农村县乡两级医疗服务纵向整合的利益相关者分析

■谢 添 胡 瑞 唐文熙 张 研 张 亮

农村县乡两级医疗服务纵向整合的利益相关者分析

■谢 添①②胡 瑞①②唐文熙①②张 研①②张 亮①②

农村医疗服务 纵向整合 利益相关者 医疗资源

随着深化医药卫生体制改革的推进，加强县乡医疗机构之间服务资源的纵向整合，进一步完善分级诊疗模式，促进优质医疗资源的纵向流动，成为农村医疗体制改革的新趋势。根据利益相关者理论，对县乡两级医疗服务纵向整合的主要参与方：政府、县级医院、乡镇卫生院、患者的利益诉求及存在问题进行深入分析，就政府在对各个利益相关者的政策引导上，从优化乡镇卫生院人员配置，放宽基层人事、财政政策；突出县乡医疗机构间的共同利益，建立统一的管理模式；深化绩效考核制度，将参与县乡两级医疗服务纵向协作纳入医生个人绩效等方面提出了若干建议。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology, No.13, Hangkong Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

1 农村纵向医疗服务的整合现状

自20世纪80年代以来，我国农村医疗服务一直遭遇“系统病”的困扰，三级医疗机构各自为政，导致服务碎片化、效率低以及资源浪费等弊端[1]。2009年起，随着医药卫生体制改革的深化，中央及地方投入大量资金支持县级医院和基层医疗卫生机构建设，基层医疗卫生服务体系显著加强，大大提高了农村居民就医的可及性。然而不整合的服务提供方式始终制约着农村“三级网”整体功效的发挥，阻碍了农村基本医疗服务利用效率的提高，由此成为农村医疗服务体系功能优化的桎梏。2013年十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》对农村医疗服务纵向整合提出了明确要求，即加快基层医疗卫生机构综合改革，进一步完善合理分级诊疗模式，加强区域公共卫生服务资源整合，促进优质医疗资源纵向流动。然而，整合农村医疗服务系统面临着诸多方面的问题。首先，卫生服务机构价值观存在偏移，分化竞争多于协调合作，利益冲突造成服务连续的壁垒[2]。其次，政府在政策引导上忽视了对农村医疗网络运行机制的把握，造成县乡两级医疗机构之间缺乏衔接与配合，作用力分散。再次，患者自由择医的权利和不合理的就医行为也是对农村医疗服务纵向整合的挑战。因此，农村医疗系统中某一个体医疗机构服务的最优化并不意味着服务提供整体上的最优，各个参与方之间的共识和协作对于改善医疗服务质量以及提高服务的连续性十分关键。

2 农村医疗服务纵向整合的利益相关者分析

从利益相关者理论的角度看，农村医疗服务纵向整合这一目标的达成离不开各个核心利益相关者的参与，任何一方在行为选择上出现偏差都会使整合难以达到预期的效果。因此农村医疗服务纵向整合在开展过程中必须时刻关注并尽可能地维护各利益相关者的利益。本文主要研究县乡两级之间的纵向医疗服务整合，并将从以下两个阶段进行利益相关者分析。

2.1 利益相关者的确定

农村医疗服务纵向整合的利益相关者组成根据不同地区开展整合的形式以及范围的不同，并没有固定的组成标准。本文按照整合政策的推行方、执行方和服务方将其利益相关者分为政府、县级医院、乡镇卫生院和患者，并选取重庆市黔江区进行利益相关者访谈。访谈对象包括当地卫生局和医保部门的主管领导4人、县级医院机构负责人4人、乡镇卫生院机构负责人12人、县级医务人员8人、乡级医务人员12人、患者12人。访谈内容包括各利益相关者对农村医疗服务纵向整合的利益诉求、支持程度以及在整合中所能提供的资源和动用资源的能力[3]，主要结果见表1。

2.2 利益相关方的利益诉求如果将农村医疗服务纵向整合看成是参与整合的各个利益相关方之间的一场博弈，那么在这场博弈中各参与方为维护自身的利益，其行为反应必然是以自身诉求的满足或不受损失为出发点[4]。因此，要想推动农村医疗服务纵向整合的健康运行，就必须探明各个利益相关方对整合的核心诉求。以下通过对访谈资料的整理分析，针对政府、县级医院、乡镇卫生院、患者四大利益相关方的利益诉求进行梳理。

2.2.1 政府。政府作为医疗改革的制定者和推行方，其利益诉求一定是围绕着改革的目的而展开。卫生局和医保部门虽在整合的侧重点上存在细微差别，但总体目标是一致的，即促进区域医疗资源的优化配置，提升资源的利用效率以及基层医疗机构的服务能力，促进患者合理就医，为其提高连续的、经济的、高效的、便捷的医疗服务[5]。但就政府部门的访谈中发现，目前政策导向作用并不明显，引导患者流向的政策驱动力不足，导致患者不能有效下沉至基层医疗机构，趋高就医现象严重是政府部门在整合改革过程中普遍存在的一个问题。重庆市黔江区医保局则表示，医疗机构的能力是一个问题，但主要问题还是在制度上，不只是医保制度，也包括对基层医务人员的激励制度。相关制度的缺乏导致患者就医无序流动，基层功能明显弱化。对此，当地卫生局亦表示，针对县乡两级医疗机构之间的纵向协作并没有明确的政策规定。因此，建立一个有效引导患者在县乡两级医疗机构之间合理流动的导向机制于政府而言是十分迫切的。

2.2.2 县级医院。县级医院作为县域内的医疗中心，是农村医疗服务网络的龙头，是解决人民群众看病就医问题的核心力量。其医疗服务定位应重点放在多发疾病、复杂疾病及危急重症病人的救治上。但目前的实际情况是，农村三级医疗服务网络分工不明，县级医院承担了很多本该由乡镇卫生院提供的基本医疗服务，这不仅是对县级医疗资源的不合理占用，由此造成的乡级医疗资源闲置也是一种极大的浪费[6]。如重庆市黔江中心医院反映：“乡镇卫生院的病人流失给我们也带来了压力，很多病人可以在下面解决，却大量流入我院，普外科医生每天就做疝气、阑尾这些手术，复杂的病例没床收。”其次，在社会办医日益受到政府的青睐和支持的大背景下，民营医院的崛起一方面满足了患者日益多样化的服务需求，另一方面也促使我国医疗市场秩序更加混乱，这在农村医疗市场中体现的尤为明显。重庆市黔江中心医院相关负责人表示，民营医院惯用的2个手段：一是超范围行医，在执业许可证上打“擦边球”，有的职业许可证明明批准的是内科，却开设了大批二级科室，如肝病专科、肾病专科等，其实并无相关执业资格的专科医生；二是通过转诊回扣等不公平竞争手段从乡镇卫生院的医生手上挖病人，再从病人身上连本带利地榨取经济价值，极大地加重了患者负担。因此，对于县级医院来说，一是要出台明确的分级诊疗制度，缓解县级医院的资源压力；二是要加强对医疗市场的监管，打击不公平竞争。

表1 农村医疗服务纵向整合的利益相关者分析

2.2.3 乡镇卫生院。近几年，基层医疗卫生服务体系显著加强，乡镇卫生院作为农村三级医疗服务网络的中坚力量，在管理体制、设施配备、人员技术等“软硬件”上都得到较为明显的改善。但从12所乡镇卫生院的访谈情况来看，当前乡镇卫生院的服务水平还是难以满足农村居民的基本医疗需求，具体表现在：（1）设备和人员配置不齐。12所乡镇卫生院中只有一所配有CT、彩超等相对先进的检查设备，其余都只配有X光等老旧设备，且乡镇卫生院的医生大多是中医师，中西医结合的都很少，西医基本没有。在科室配置上，大多数乡镇卫生院缺乏外科、儿科、妇产科的功能配置，有些虽然设有相关科室，但因缺乏专业人才而长期闲置。（2）医务人员工作积极性差。这主要是由于乡镇卫生院内部发展前景有限、工资待遇低下，缺乏有效的激励机制。正如某卫生院院长所说：“在乡里没什么晋升空间，也没什么待遇，这里的医生大都是混。也多年没人去县级医院进修、实习，因为现在做多做少，没多大区别。再加上公共卫生这块压力很大，本来人手就不够用，哪有精力去参与纵向协作。”（3）医务人员诊疗水平不高。即使是在很多常见病、多发病的确诊上，很多乡级医生都存在问题，这直接影响了后续治疗方案的效果。综上所述，乡镇卫生院分诊能力的不断弱化，导致很多本该在乡镇卫生院进行治疗的患者大量涌入县级医院，造成县域内医疗资源的配置与利用很不平衡，同时也加大了患者的就医负担。

2.2.4 患者。作为医疗整合服务的作用终端，患者是服务的消费方和最终受益者。在就医选择上，他们关注的是医疗服务的有效性、经济性和时间成本。随着社会经济的发展以及人民生活水平的提高，百姓对自身健康的维护意识越来越强，就医时自然更倾向于选择医疗技术高、设备先进、环境优良的大医院。在接受访谈的12名患者中，10名患者表示在乡镇卫生院的治疗是“白看了”，其中8名患者表示以后就医会直接去县级医院，“治疗效果差”、“卫生条件差”、“服务态度差”已成为患者对乡镇卫生院的普遍印象。此外，县乡两级医疗机构之间服务衔接的断裂也给患者就医带来了很多不便和负担，其中患者感受最直观的则是重复医疗和重复检查。50%以上的患者表示县级医院的医生并不关心他们在基层卫生院接受过哪些治疗、用过哪些药，也不看他们带上来的检查结果。对于患者而言，其实都想在家门口就治好病，但目前农村医疗服务的现状是乡镇卫生院缺乏相应的技术和人才支撑，患者在家门口治不好，只能往县里跑。而农村医疗服务纵向整合的意义就在于通过促进优质医疗资源的合理流动，使农村患者在乡镇卫生院就能够享受到县级医院标准的基本医疗服务，这亦是患者对于纵向医疗整合的最大诉求。

3 讨论与建议

从利益相关者理论角度看，农村医疗服务纵向整合是以患者为中心、其他利益相关者为服务支撑，以提高医疗服务质量、降低医疗成本为共同目的，在最大化地实现多个利益相关者之间的利益平衡基础上，通过多方的无缝合作，提供一种高效、经济、便捷的连续性医疗服务[7]。也就是说，能否让参与整合的利益相关者从中获利，是各个参与者之间能否相互配合、搞好整合的关键。从上文的利益诉求分析可见，各个利益相关方对于农村医疗服务纵向整合均存在不同程度的“抱怨”，这主要是由于政府在政策上缺乏引导，忽视了县乡医疗机构和患者的利益诉求，以致于缺乏相应激励措施和监管制度。本文建议从以下几个方面加以完善。

3.1 优化乡镇卫生院人员配置，放宽基层人事、财政政策

乡镇卫生院的在编人员并不少，之所以出现人手紧张的主要原因是可用人手短缺。据了解，一个卫生院的在编职工一般在30人左右，医生往往就4－5个，而且大多是中医或中西医结合，一般还要承担公共卫生的工作。其中大多数因为年纪和身体的原因，无法承担正常的工作任务。此外，乡镇卫生院的人事招聘统一受县人事局管理，财政收支则由财政局控制，自身没有权限招聘员工，也不能自主决定收入分配。人力资源的匮乏和经济激励的不足，再加上近年来日益激化的医患矛盾，促使乡镇卫生院不能收、不愿收、也不敢收病人。因此，政府应在妥善安置年老多病的员工基础上，精简乡镇卫生院的人员结构，为引进专业人才腾出更多空间，且在人才引进和设备投入上重点加强对外科、儿科、妇产科的建设。此外，适当放宽对乡镇卫生院人事、财政权的管制，给予他们一定的自主招聘和收入分配的权利。

3.2 突出县乡医疗机构间的共同利益，建立统一的管理模式

县乡两级医疗机构作为农村医疗服务的主要提供方，彼此之间的协作是农村医疗服务纵向整合的具体体现[8]。调查发现，目前县乡两级医疗机构之间协作松散，且大多流于形式而疏于实践。这主要是由于两级机构间缺乏共同利益，利益关系的紧密性则是维系双方紧密协作的根本动力。因此，政府应重点把握两级医疗机构间的利益联系，具体可采取将乡镇卫生院托管给县级医院的形式，将乡镇卫生院的人力、财力、物资交由县级医院统筹管理，就如同将乡镇卫生院作为县级医院的分院或外设科室，由县级医院提供技术、人才以及物资支持，乡镇卫生院则按医疗收入的一定比例给予县级医院分成，促使县级医疗资源向乡级流动，实现资源共享，让农村患者在家门口就能享受到县级医院的医疗服务。

3.3 深化绩效考核制度，将参与县乡两级医疗服务纵向协作纳入医生个人绩效

医务人员作为整合政策的具体执行者和整合服务的直接提供者，对农村医疗服务纵向整合的效果起着直接的影响。据了解，重庆市黔江区的县乡医疗机构针对农村医疗服务纵向协作大多没有具体的考核指标，即使有也只落实到科室，并不与医生个人的绩效挂钩，因此导致他们对参与协作的积极性不高。政府部门在制定针对医疗机构关于农村医疗服务纵向协作的考核制度时，亦应将参与纵向协作纳入到医生个人的绩效考核当中，以促使医务人员积极参与到农村医疗服务纵向协作中去。同时，亦可通过两级医务人员之间的岗位轮转，将绩效考核不佳的县级医生下放到乡镇卫生院，而绩效考核优异的乡级医生则提升至县级医院，从而激励他们的协作积极性，也方便了人才的纵向流动。

[1] 魏来,张亮.英国、美国、澳大利亚农村医疗服务整合特点与启示[J].中国卫生经济, 2012(11): 93-96.

[2] 王淼,刘蕙中,徐才刚,等.华西区域协同医疗工作实践与创新[J].中国医院, 2014(1): 9-10.

[3] 李莉,樊立华,周浩,等.社区基本公共卫生服务的利益相关者分析[J].医学与社会,2012(4): 9-11.

[4] 向前,王前,邹俐爱.基于利益相关者理论和博弈论的公立医院利益补偿分析[J].中国卫生经济,2012(8):5-6.

[5] 金燕,鲁胜锟,李绍华.我国医疗联合体的利益相关者分析[J].中国医院管理,2013,33(10):3-4.

[6] 周业勤,钱东福.卫生资源整合:一个概念分析框架[J].中国卫生事业管理,2013(10): 724-725,740.

[7] Tummers, J.F., A.J. Schrijvers,J.M. Visser-Meily.A qualitative study of stakeholder views on the effects of provider payment on cooperation, quality of care and cost-containment in integrated stroke care[J].BMC Health Serv Res,2013,13: 127.

[8] 饶克勤.国际医疗卫生体制改革与中国[M].北京: 中国协和医科大学出版社, 2007:119.

Stakeholder analysis on rural health service vertical integration between county and township level

XIE Tian, HU Rui, TANG Wenxi, ZHANG Yan, ZHANG Liang// Chinese Hospitals. -2014,18(12):11-13

rural health service, vertical integration, stakeholder, medical resource

With the deepening of healthcare reform, the development of rural health service vertical integration and diagnosis grading and promoting the vertical liquidity of medical resource are the new trend of rural medical system reform. By stakeholder theory, the main partners which can be described as government, county hospital, township health center and patient’s benefits were analyzed. Suggestions on government guiding different stakeholders such as optimizing township health center human resources allocation, easing personnel and finance policy, highlighting common benefit between county hospital and township health center, building unified management mode and strengthening performance assessment were presented.

2014-06-05](责任编辑 张晓辉)

国家自然科学基金(71273099)；美国中华医学基金会资助(11-069)

①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 武汉市航空路13号

②湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心，430030 武汉

张 亮：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长，教授、博士生导师

E-mail: zhangliang@mails.tjmu.edu.cn