254例药品相关医疗纠纷原因浅析及防范对策探讨

■钟林涛 丁庆明 胡燕平

254例药品相关医疗纠纷原因浅析及防范对策探讨

■钟林涛①丁庆明①胡燕平①

药品 医疗纠纷 药事管理

目的：通过对254例药品相关医疗纠纷发生的原因进行分析，归纳其特点，探讨如何制定有效的防范措施，减少医疗纠纷的发生。方法：对医院2011年-2013年全部医疗纠纷（包括投诉）资料进行回顾性整理分析。结果：3年间药品相关医疗纠纷发生的原因依次是医师不合理用药、患方原因、药学部原因、费用问题、护理服务等原因。结论：通过加强用药教育，规范医师处方行为，合理用药，加强药事管理，增加便民措施，提高患者满意度，加强药物不良反应的监测与管理以及医保政策的理解和执行，能够有效减少药品相关医疗纠纷的发生。

Author’s address：China-Japan friendship hospital, No.2, Yinghua East Street, Chaoyang District,Beijing,100029,PRC

近年来，全国医疗纠纷数量呈逐渐上升趋势，医患关系日趋紧张。医疗纠纷发生的原因存在医方、患方、社会等多方面因素[1]。作为医院，需对医方原因进行分析、整改，努力提高医疗服务质量，从医方的角度减少医疗纠纷的发生。所有医疗纠纷中，直接或间接由药品引发的不在少数。为减少药品相关的医疗纠纷发生，有必要对其原因进行分析，归纳其特点，并探讨防范对策，对构建和谐医患关系有较大的促进作用。

1 对象与方法

1.1 对象

查阅我院2011年-2013年3年中在医患关系办公室正式登记在案的所有医疗纠纷（包括医疗投诉）的相关数据资料，包括药品相关的纠纷，要求记录完整、事实清楚、资料完整。

1.2 方法

对2011年-2013年全部1362例医疗纠纷（包括医疗投诉）资料进行回顾性整理分析，找出其中与药品相关的医疗纠纷254例，并对其纠纷原因进行分项统计对比分析。

2 结果

2.1 药品相关医疗纠纷占全部纠纷比例

3年中与药品相关的医疗纠纷共计254件，占全部医疗纠纷总数18.6%。3年中每年所占比例比较稳定,上下浮动不大。

2.2 纠纷原因涉及方面及分类

常见的药品相关医疗纠纷原因中，医师不合理用药是药品相关医疗纠纷的主要原因，排在第一位；患方原因在所有纠纷原因中排在第二位；涉及药学部原因排在第三位。详见表1。

3 讨论

3.1 药品相关纠纷常见原因

3.1.1 医师不合理用药。（1）如用药适应症掌握不严、用药教育告知不充分、开药态度差。在患者开药过程中，因就诊时间短、药品种类较多，常常就用药目的、疗效、副作用等告知不充分，加之服务态度不佳，患者对医师产生不信任，容易引发纠纷。另外部分药品适应症掌握错误，药不对症也容易发生纠纷。（2）医师开药过多、大处方也是引起纠纷的常见原因之一。部分医师因为经济利益，开药过多，导致患方费用过高产生不满，发生纠纷。（3）处方差错。例如所开药品之间发生配伍禁忌，剂量开错等，常因医师工作中疏忽所致，但一旦发生，安全隐患较大，易造成严重不良后果。

3.1.2 患者用药后发生不良反应、过敏等。此种原因属直接由药品因素引发，在药品相关医疗纠纷中也较为常见。一般以胃肠、皮肤症状的药品不良反应较为常见，发生的不良反应较为轻微，患者一般能理解和忍耐。较为严重的不良反应一般较为罕见，但因服药患者基数较大，发生的患者群体也不在少数。

3.1.3 患者要求退药。患者退药所致的纠纷在各医疗机构中均存在，较为常见。其中原因较多，有的是因疾病已治愈，多余的药品不用存在浪费，故要求医院退药退费。有的是医师大处方开药过多，还有的是医师处方错误，部分原因是因患者不愿意继续服用药品，包括用药后发生不适，或产生抵触等不一而足。

3.1.4 药房调配效率低等管理问题。例如患者取药等候时间长等。目前各大医院对患者取药等候时间较为重视，对药房取药流程进行改造升级，西药一般等候时间均在合理范围内。但在中草药发药量较大的医院，因一张处方涉及草药种类较多，调剂时间普遍较长，成为患者不满意的重要原因之一。另外，药房发错药、发错剂量、发药人员服务态度等，也是药品纠纷的常见原因。

3.1.5 费用方面原因。如开医保自费药未告知，患者嫌药品费用高等原因。此种原因在医保患者开自费药以及自费患者开药中较为常见，容易与医院发生纠纷。

3.1.6 输液室服务问题。部分药品纠纷系门诊输液室服务跟不上所致。例如部分医院节假日不输中成药，但医师开了相关药物而患者想尽快进行输液治疗。输液室不输外带药物，输液量大的医院工作时间不能满足广大患者输液需求，还有部分特殊药品门诊输液室不输等。凡此种种均易引发患者不满，发生纠纷，而且患方常常要求予以退药解决并赔偿损失。

表1 药品相关纠纷（投诉）原因涉及的方面及详细分类

3.2 药品相关纠纷处理难点

3.2.1 不良反应/过敏所致纠纷。关于出现药品不良反应或者过敏反应所引发的纠纷，在诊治过程中，大多医师医嘱规范，存在用药适应症，无过敏史，所出现的不良反应或过敏系个体差异所致，医方认为医院诊治过程并不存在过错，患方的损害后果不应由医院来赔偿。但根据我国侵权责任法以及国外案例来看，根据公平分担损失规则，医院难逃其责。常见的做法是对于出现严重不良后果的患者，医院赔偿患方损失。但未造成明显后果的不良反应，双方往往分歧严重，纠纷处理起来存在诸多困难，对于矛盾较大的纠纷医院也常常退药、甚至赔偿了事。建议国家对于药物不良反应和医方不存在过错的过敏所致的损害，出台相关规定，明确处理规则，建立赔偿基金[2]。现实中因此造成的赔偿大部分最终由药品生产企业或销售商买单，但存在操作不规范、不透明的情况，存在隐患。

3.2.2 退药纠纷。根据原卫生部2011年《医疗机构药事管理规定》第28条第2款“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。”医疗机构依据此条规定，一般情况下不退药，但因药品质量原因除外。当然，因医师处方错误或者药房调配药品错误的，应予以退药应无问题，责任由过错方承担。但关键是医方不存在过错的情况下，患方坚持要求退药，医方如何处理是个难点问题[3]。因此退药纠纷常常困扰医疗机构，且纠纷经常因医疗机构不想使矛盾激化而妥协退药而告终。

3.2.3 超说明书用药引发纠纷。临床工作中常常存在药品说明书与医师医嘱不一致的情况，特别是治疗适应症等方面，许多药物除了说明书中适应症外，还能治疗其他的一些疾病。出现纠纷，如何界定是否存在责任，法律上并无明确规定，往往交由过错鉴定机构进行判定。现实中有很多这样的案例，例如风湿免疫科药物帕夫林药物说明书中写明适应症为“用于类风湿关节炎”，但实际临床工作中亦能治疗干燥综合征。在给药途径方面，药品说明书与临床实际工作中也存在着差异，例如万古霉素在说明书中写明给药途径限于静脉点滴，但神经外科临床诊疗经验中，此药通过鞘内注射治疗颅内感染效果不错。上述超说明书用药出现问题责任如何界定？现实中既有被判赔偿，也有无责任的案例。常规的做法应该是药品说明书与临床诊疗常规相结合来判断[4]。随着侵权责任法颁布实施，其更强调医师的注意义务，药品说明书作为具有法律效力的文书，为规避责任，今后将可能更多地严格按照药品说明书用药。

4 防范对策

4.1 加强用药教育

充分发挥临床药师作用，直接与患者面对面沟通，和医生、护士携手开展患者用药教育，减少患者用药顾虑。例如我院除在开药时要求医师要对患者用药知识进行教育外，在门诊西药房和中药房分设咨询室（窗口），分别针对西药和中药开展咨询活动，为患者提供详尽的用药教育服务。

4.2 规范处方行为，合理用药

通过医嘱干预和处方点评，改进医生处方行为。我院主要从以下几个方面着手：（1）及时、准确地维护药品医保属性，并在HIS医生工作站上提供适应症提示，确保用药前医生知晓。（2）每月开展4000余张门急诊处方、200余例住院医嘱点评，对不合理用药问题的医生进行干预。（3）充分利用HIS系统的医嘱子系统功能，在医师开具处方时，系统提示患者的近期诊断、处方信息，避免重复开药、禁忌症等问题。（4）根据药品说明书，对部分药品所能开的最大剂量进行限制，杜绝大处方。（5）对近期违规用药问题集中的药物，暂停使用。（6）加强投诉管理，对于处方差错、服务态度等方面的投诉，落实属于医师责任的，严格按照投诉考核细则予以扣除质控分数，并与个人绩效工资挂钩。

4.3 加强药事管理，增加便民措施

通过与患者沟通，准确、及时了解药学部目前调剂服务中的主要问题，优化取药流程，减少取药等候时间，从药学部自身出发，改进服务。（1）在国内率先引入类似银行叫号系统，优化取药流程，患者缴费后信息直接传到药房，患者直接到指定窗口等候叫名字取药，西药及中成药取药等候时间保持在10分钟以内。（2）药学部增加调配窗口，延长工作时间，减少患者等候时间。（3）门诊西药房设立专用“高危窗口”，主要服务于妇产科、儿科、高干等高危人群的调剂服务，通过降低这些窗口的劳动强度，减少差错。（4）采用专科、特殊颜色处方（儿科绿色、急诊黄色、产科桔红色），强调高危患者的用药安全。（5）加强中药饮片质量审核，中药库专人负责，每日审核新购入药品质量。（6）加强处方剂量合理性审核和干预，防止发药差错。（7）严格执行配药、用药中的三查七对工作，避免用药差错。

4.4 加强药品不良反应监测与管理。

在医院内建立医疗安全不良事件直报平台和网络，包括药物不良反应事件上报。在HIS系统内镶嵌，医务人员可在医生工作站直接网络填报，提高了上报效率，节省上报时间。药物不良反应由药学部直接进行监测和管理，科室上报药学部后，药学部再根据情况进一步上报上级药品监督管理局药品不良反应监测中心，并在院内定期进行公示预警。质量监督部、医务部、医患办等各职能处室能对上报的数据情况进行查看和了解，最终归口医患办的医疗安全不良事件统一集中管理。通过药物不良反应的监测与管理，要及时发现用药过程中的风险、问题，并提出预警，及时干预，规避不合理的用药风险，防范医疗纠纷的发生[5]。

4.5 加强医保政策的理解和执行

特别是医保关于药品限量、限科室的规定，加强通报和公示。药学部在今后的医保目录药品更新后，需要更密切的通报和告知医、护、患三方，减少此方面的纠纷。

综上所述，通过上述防范措施实施，能够加强患者的用药知识教育，保障患者用药安全，规范医师合理用药，提高患者就医的满意度，有效减少药品相关医疗纠纷的发生，而且对规范药品相关医疗纠纷的处理、及时化解医患矛盾、构建和谐医患关系起到积极的促进作用。

[1] 王素梅.医疗纠纷的原因探讨及防范措施[J].中国医院管理,2007,27(4):64．

[2] 潘小华.浅析药品不良反应引起的医疗纠纷[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(2):188-190.

[3] 刘紫全,黄群莲,何光风.药品退换引发医患纠纷的处理与防范[J].时珍国医国药,2006,17(12):2638-2639．

[4] 邵振,卢军锋.超药品说明书用药的相关法律责任问题研究[J].中国卫生法制,2010,18(6):16-19.

[5] 王景田.浅谈药学服务中的纠纷及预防[J].中国药房,2006,17(4):309-311.

Analysis on the causes of 254 drug-related medical disputes and its countermeasures

ZHONG Lintao,DING Qingming, HU Yanping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):76-78

drug, medical dispute, pharmacy administration

Objectives: To summary the causes and characteristic of drug related medical disputes and find out effectiveness preventive countermeasures by analyzing 254 drug related medical disputes. Methods: All medical disputes data from 2011 to 2013 (including complaints) were retrospectively analyzed in China-Japan Friendship Hospital. Results: In 3 years, the main causes of drug-related medical disputes could be showed in order: irrational drug use, patient, pharmaceutical department problems, drug cost and nursing services. Conclusions: Strengthening drug education, regulating the behavior of prescription and rational drug use, strengthening the management of pharmaceutical affairs, and increasing convenience measures, improving patient satisfaction, strengthening monitoring and management of adverse drug reactions as well as understanding and implementation of medical insurance policy can effectively reduce the incidence of drug-related medical dispute.

2014-05-12](责任编辑 王远美)

①中日友好医院，100029 北京市朝阳区樱花东街2号

丁庆明：中日友好医院药学部副主任药师

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