医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析——以武汉市为例

方鹏骞林振威陈诗亮肖 巧杨 路

医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析
——以武汉市为例

方鹏骞①林振威①陈诗亮②肖 巧②杨 路②

医联体 联动模式 医院改革

目的：分析武汉市医联体核心医院与其医联体成员机构之间的联动模式，并探讨武汉市医联体各联动模式的核心医院在改革前后的综合效益，为武汉市乃至全国医联体的进一步改革提供理论依据。方法：应用TOPSIS法对武汉市3种联动模式的医联体核心医院在改革前1年、改革当年、改革后1年和2012年反映社会效益和经济效益的10项指标进行综合评价。结果：3种联动模式的医联体核心医院在进行医联体改革后综合效益都有所提高，且进行紧密型医联体改革和半紧密型医联体改革的核心医院效益提升最为明显。结论：医联体改革促进了医联体核心医院效益的提升，且紧密型医联体对于提高医院的效益帮助最大。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, HUST, No.13, Hangkong road, Wuhan, 430000, Hubei Province, PRC

长期以来，我国医疗卫生资源的分布很不合理，80%的卫生资源集中在大医院，仅有20%的医疗卫生资源在基层。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，相关部门逐渐认识到这一问题，并出台了一系列政策引导医疗机构建立各种形式的医疗联合体（下称医联体）。近几年来，武汉市在国家相关卫生政策的指引下并结合具体情况，对医联体的形式和内容进行了积极且富有成效的探索，但是医联体的效果如何成为众多学者关心的话题。因此，分析医联体各成员机构的联动模式及其核心医院改革前后的运行效益具有重要的价值和意义。

1 资料来源

资料来源于“武汉市公立医院服务体系布局规划及卫生资源配置研究”和“武汉市公立医院改革现状调查及典型案例分析”课题研究。本文从课题数据中归纳、选取了3种典型的医联体联动模式进行分析，并对其医联体核心医院改革前后的运行效益进行研究。

2 研究方法

2.1 评价指标的确定

根据《三级综合医院评审标准实施细则》等工作要求，并参考其他类似研究的指标选择，选取以下3个方面10个指标评价医院的社会效益和经济效益：工作负荷(门诊人次Xl、出院人次X2、住院手术例数X3)、工作效率(床位使用率X4、平均住院日X5)[1]、经济运营（净资产结余率X6、百元固定资产收入X7、总资产周转次数X8、流动比率X9、业务收入增长率X10）[2]。

表1 原始数据表格式

2.2 TOPSIS方法的步骤[3]

2.2.1 建立数据矩阵X。设有n个评价对象，m个评价指标，原始数据可以以表1的格式表示。

2.2.2 同趋势化处理。原始数据的指标有些是高优指标，有些是低优指标，TOPSIS法要求指标方向一致。因此，将低优指标高优化，即采取两种办法，对于绝对数的低优指标使用倒数法(1/X)，对于相对数的指标采用差值法(1-X)[4]。

按此公式处理后的矩阵为：

表2 改革前后紧密型医联体核心医院10项指标

表3 指标归一化后10项指标

2.2.5 计算诸评价对象各指标与最优方案及最劣方案的欧式距离。

其中，i=1，2，…，n分别代表各个评价对象。

Ci在0和1之间取值，愈接近1，表示该评价对象越接近最优水平；反之，愈接近0，表示该评价对象越接近最劣水平[5]。

2.2.7 综合效益的测评。最后按Ci大小将各评价对象排序，Ci值越大，表示综合效益越好。

3 结果与分析

3.1 紧密型医联体

3.1.1 紧密型医联体的联动模式。紧密型医联体是指联合体内医疗机构由核心医院直接举办或者通过购买、兼并等多种形式由联合体直接经营管理。医联体内所有医疗机构的人、财、物统筹管理，在核心医院和其他各层次医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体，以实现优质医疗资源的合理流动[6]。

表4 改革前后效益综合结果及排序

表5 改革前后半紧密型医联体核心医院10项指标

表6 指标归一化后10项指标

第一家核心医院所在的医联体为紧密型医联体，该医联体的社区卫生服务中心的财务和人事由核心医院进行统一管理。社区卫生服务中心虽是独立的医疗机构、独立的法人，但是仅仅履行模拟法人的职能。这种医联体合作模式使得核心医院的专家到社区卫生服务中心坐诊比较畅通，而且医联体内资源可以高度共享。

3.1.2 紧密型医联体核心医院的效益分析。（1）根据原始数据建立矩阵见表2；（2）指标归一化处理后的矩阵见表3；（3）医联体改革前后医院效益综合评价结果及排序见表4，表4显示，该核心医院在2012年的综合效益最好，Ci值为0.817，在改革后1年的综合效益最不好，Ci值为0.185。

3.2 半紧密型医联体

3.2.1 半紧密型医联体的联动模式。半紧密型医联体是指联合体内部医疗机构资产所属关系不变的前提下，由医联体核心医院与各医疗机构签订经营管理合同，负责医联体内所有医疗机构的运营管理。

第二家核心医院探索的半紧密型医联体，实现了区域医疗卫生资源纵向整合，初步形成了公立医院与基层医疗卫生机构“人通、财通、医通”。主要做法：（1）人通，打通人才使用平台，解决社区最关键的人才问题。社区卫生服务中心要履行基本医疗和公共卫生双重职能，关键问题是人才短缺，建立医联体后医院采取多种形式解决人才问题。（2）医通，医疗资源下沉，推进双向转诊。下派专家团队，提升社区基本医疗能力。同时，建立和完善转诊制度和流程，明确转诊的病种范围、适应症、流程和保障措施，并做出“上转病人与下转病人比例不少于3∶1”的规定，确保上下畅通。（3）财通，做好资产监管，推进集约化运营。建立医联体后，社区卫生服务中心的独立法人身份不变，保持经济独立，自负盈亏。B医院统一接管所在医联体内社区服务中心的“人、财、物”，代替政府行使“办”的职能，对社区财务状况实施监管。

表7 改革前后效益综合结果及排序

表8 改革前后松散型医联体核心医院10项指标

表9 指标归一化后10项指标

表10 改革前后效益综合结果及排序

3.2.2 半紧密型医联体核心医院的效益分析。（1）根据原始数据建立矩阵见表5；（2）指标归一化处理后的矩阵见表6；（3）医联体改革前后医院效益综合评价结果及排序见表7，表7显示，该核心医院在2012年的综合效益最好，Ci值为0.738，在改革前1年的综合效益最不好，Ci值为0.318。

3.3 松散型医联体

3.3.1 松散型医联体的联动模式。松散型医联体模式较为普遍，它是指联合体内核心医院与其他医疗机构无经营管理上的联系，仅仅采取合作联营的模式，在技术、设备、人才培训等方面资源共享，共同发展。这种医联体的作用主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，相对独立。

第三家核心医院和所托管的卫生院合作的具体思路是：一是在保持体制不变、享受财政拨款和各项财税减免政策不变、非营利性医疗机构性质不变、公共卫生和基本医疗服务职能不变、职工隶属关系及性质不变的前提下，将所托管卫生院的行政、人事调配权和经营决策权委托给核心医院。托管后，卫生院仍独立核算、自负盈亏，独立承担民事责任；二是医联体成立运行协调机构，加强资源共享，进一步降低服务与运行成本；三是核心医院

定期派出高年资医师到卫生院开展专题业务讲座和查房，卫生院派遣卫生技术人员参加核心医院的业务学习培训和进修；四是建立起上下转诊渠道，为卫生院的病人提供整体性、连续性的医疗照护。

3.3.2 松散型医联体核心医院的效益分析。（1）根据原始数据建立矩阵见表8；（2）指标归一化处理后的矩阵见表9；（3）医联体改革前后医院效益综合评价结果及排序见表10，表10显示，该核心医院在2012年的综合效益最好，Ci值为0.727，在改革当年的综合效益最不好，Ci值为0.183。2012年的综合效益较改革前1年的综合效益增长为0.138，但是增长不是很明显。

4 结论

4.1 医联体改革有助于医院综合效益的提升

无论是进行了紧密型医联体改革，还是进行了半紧密型医联体改革以及松散型医联体改革，各核心医院的综合效益都有所提升。其中，紧密型医联体核心医院和松散型医联体核心医院虽在改革后的两年内综合效益有所下降，但是长期来看还是增长的，半紧密型医联体核心医院自医联体改革以后，综合效益就在稳步上升，因此，医联体的改革带来了医院综合效益的提升。因为在医联体内，医联体核心医院通过与医联体成员机构建立各种模式的医联体，达到双向转诊等目的，双向转诊一方面有助于增加医联体核心医院的患者数量，另一方面有助于核心医院患者在康复期进行下转，以减轻其负担，提高其综合效益。另外，医联体所带来的有价值的服务也将辖区居民圈在医联体内部，有价值服务对患者产生的吸引力可以分为两部分，一部分是来自于社区卫生服务中心所提供的推力，即家庭医生服务给患者带来的吸引力；另一部分是二、三级医院的高水平医务人员给患者带来的拉力，签约之后患者就有机会获得二、三级医院提供的便捷、有效的服务，会对患者产生极大的拉力[7]。最后，通过组建医联体，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力[8]。

4.2 医联体的联动模式对医院的综合效益有影响

从分析结果可以看到，不同医联体模式的医联体核心医院的综合效益增长是不同的。其中，进行紧密型医联体改革的核心医院2012年的综合效益为0.817，比改革前1年增长达0.415，比4年中的最低效益增长达0.632。进行半紧密型医联体改革的核心医院2012年综合效益为0.738，比前1年增长达0.42，比4年中的最低效益增长达0.420。进行松散型医联体改革的核心医院2012年的综合效益为0.727，比改革前1年增长达0.138。从结果来看，紧密型医联体核心医院的改革效益最好、半紧密型医联体核心医院次之、松散型医联体核心医院最次。也即是，进行紧密型医联体改革的医院所获得的综合效益最好，其有利于资源的统一管理，提高了资源的利用效率。

[1] 张宏娟,秦鸣欣,刘力宏. TOPSIS在医院综合效益评价中的实证分析[J].财经纵横,2013,6(3):117.

[2] 李敏, 顾俊. 中国医疗卫生事业效益分析之系列研究—2005-2009 年卫生部门五级综合医院效益分析[J].价值工程,2012,34:299-300.

[3] 方积乾.卫生统计学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:429-430.

[4] 陈锦华.叠代法、综合指数法、TOPSIS法在评价某医院综合效益中应用的比较[J]. 中国医院统计,2003,1(10): 19-22.

[5] 付巧峰. 关于TOPSIS法的研究[J]. 西安科技大学学报,2008,1(28): 190-194.

[6] 裘炯华.紧密型医联体经验分享[J].医药经济报，2013,11(2):1-2.

[7] 梁鸿,刘强,芦炜.构建医疗联合体协同服务体系的政策价值与现实意义[J]. 中国卫生政策研究,2013,12(6):1-5.

[8] 张旭.医联体:公立医院改革新路径[J].中国医药报,2013,5(5):2-3.

Analysis of the linkage mode of medical union and the comprehensive benefits of its core hospital beforeand after the reform - Case of Wuhan

FANG Pengqian, LIN Zhenwei, CHEN Shiliang, XIAO Qiao, YANGLu// Chinese Hospitals. -2014,18(7):14-16

medical union, linkage mode, hospital reform

Objectives: To analyze the linkage modes between the core hospital of medical union and the member institutions of medical union in Wuhan, to discuss the comprehensive benefits of the core hospital before and after the reform in Wuhan and to provide a theoretical basis for the further reform of medical union in Wuhan and in China. Methods: Ten indicators, which reflect social and economic benefits in the core hospitals of the three modes of medical union in the year before the reform, the reform of that year, a year after the reform and in 2012 were assessed by the method of TOPSIS. Results: The comprehensive benefits of the core hospitals in three modes of medical union have all improved after the reform, and the improving of the compact and the semi-compact medical union are more significant. Conclusion: The reform of medical union improves the comprehensive benefits of the core hospital in medical union and the compact mode has the best comprehensive benefits.

2014-06-03](责任编辑 张晓辉)

华中科技大学自主创新基金“医疗保险异地转诊就医风险控制与结算方式研究”(2014YGYL009)；华中科技大学自主创新基金“健康体系治理机制”(2014AA036)

①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 武汉市航空路13号

②武汉市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室，430000 武汉市

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、博士生导师

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn