L5/S1椎间盘突出症的微创治疗策略

扶青松，顾广飞，张海龙，贺石生，顾 昕，蔡晓冰

腰椎椎间盘突出症是脊柱微创技术应用最为活跃的疾病之一。近年来，各种新的脊柱微创技术，如椎间孔镜技术、椎间盘镜技术、微创小切口技术、微创经皮椎弓根螺钉技术等，纷纷运用于腰椎椎间盘突出症的治疗，并且取得了良好的效果。但由于腰骶椎变异较多，病理改变复杂，选择合适的微创手术方法对于L5/S1椎间盘突出症的治疗有更为重要的意义。本文将2009年8月～2011年2月，82例L5/S1椎间盘突出症患者的临床资料进行总结，并结合经验对微创技术治疗L5/S1椎间盘突出症的适应证进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:①以单侧或双侧下肢疼痛、麻木为主要表现，伴/不伴腰痛;②术前影像学证实为L5/S1椎间盘突出，且影像学表现与临床症状、体征一致;③经过严格非手术治疗3个月效果差，疾病严重影响患者工作和生活。排除标准:①L5/S1巨大的钙化椎间盘;②严重腰椎不稳、峡部裂、Meyerding分级Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脱;③严重的脊柱畸形，侧凸Cobb 角≥30°［1］;④既往有腰椎手术、骨折、肿瘤、感染等疾患史;⑤既往有神经、精神疾病，严重心脑血管疾病，不能耐受手术者。

本组82例患者中男52例，女30例;年龄21～54岁，平均36岁;病程3～120个月，平均23.2个月。症状表现为单侧下肢症状伴/不伴腰痛58例，双侧下肢症状伴/不伴腰痛24例。椎间盘突出类型:中央型8例，旁中央型12例，侧方型62例。突出物为软性者57例，突出合并钙化者25例。椎间盘突出合并退变性腰椎不稳者12例。髂嵴高度:高于L4/L5椎间隙37例，平L4/L5椎间隙32例，低于L4/L5椎间隙13例。所有患者中腰椎骶化7例，骶椎腰化4例。

1.2 手术方式选择

根据椎间盘突出类型及腰骶椎的特点选择微创手术方法:对椎间盘突出钙化、中央型突出、椎间孔狭窄、小关节骨赘增生明显、髂嵴高于L4/L5椎间隙、横突宽大或分节不全且无明显腰椎不稳的患者采取椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED);对于侧方型椎间盘突出、椎间盘突出无钙化、髂嵴平或低于L4/L5椎间隙、椎间孔无狭窄、无横突宽大或分节不全且无明显腰椎不稳的患者采取经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术;对椎间盘突出合并退变性腰椎不稳患者采取微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)及经皮椎弓根螺钉内固定技术。

1.3 术后处理

术后视体温、血象情况使用抗生素1～3 d，3 d内酌情使用脱水、激素及神经营养等药物。行MED减压的患者术后3 d佩戴腰围下床活动，5 d左右出院;行椎间孔镜手术的患者术后6 h左右可佩戴腰围下床活动，术后1～2 d出院;行MIS-TLIF及经皮椎弓根螺钉内固定手术的患者术后第3天行腰椎正侧位X线检查，术后3～5 d佩戴腰围下床活动，5 d可出院。术后3周恢复一般日常活动，术后3个月内佩戴腰围保护。

1.4 观察指标及评价方法

记录患者围手术期并发症。术前、术后出院时、术后6个月及末次随访时，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)(10 分法)［2］评价患者腰痛及腿痛情况;采用 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［3］评价患者腰椎功能改善情况。

对于行MIS-TLIF及经皮椎弓根螺钉内固定的患者，术后3 d行腰椎正侧位X线检查判断融合器及椎弓根螺钉位置;术后3、6、12个月门诊随访时，行腰椎正侧位X线检查判断椎间融合情况，对融合判断困难的患者行腰椎CT平扫及矢状位二维重建。采用Bridwell方法［4］评价腰椎融合情况:I级表现为椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ级表现为融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现;Ⅲ级表现为融合间隙无变化，但出现透明带;Ⅳ级表现为没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ级和Ⅱ级视为融合。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件(SPSS公司，美国)进行统计处理分析，计量数据以 表示，手术前后VAS评分、ODI分别行配对资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，其中行MED手术62例，行椎间孔镜手术8例，行MIS-TLIF及经皮椎弓根螺钉内固定手术12例。行MED手术治疗的患者中，1例出现硬膜囊撕裂，术中予明胶海绵及脑棉片填塞，术后放置引流管，术后4 d脑脊液漏停止;1例患者术后1个月出现对侧坐骨神经症状，非手术治疗无效后行MIS-TLIF及经皮椎弓根螺钉内固定手术翻修。行椎间孔镜治疗患者中，1例患者在术后3个月时症状复发，非手术治疗无效后行MED手术症状缓解。行MIS-TLIF及经皮椎弓根螺钉内固定手术的患者中1例出现切口愈合不良，考虑与微创撑开器撑开过紧有关，经抗生素及换药等治疗，术后18 d切口愈合。本组病例术中发现神经根及背根节异常4例，其中1例双根畸形，1例共根畸形，2例背根节内移。

所有患者均获得随访，随访8～14个月，平均9.6月。术后VAS评分及ODI分别与术前相比，差异均有统计学意义(见表1)。对于行内固定治疗的患者(共12例)术后3 d行X线复查，所有椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好。末次随访时，根据Bridwell椎间融合评价标准，Ⅰ级和Ⅱ级患者为11例(91.7%)，无螺钉断裂及松动发生;Ⅲ级的1例患者无临床症状，目前仍在随访中。

3 讨 论

3.1 腰骶移行椎概况

腰骶移行椎是一种常见的脊柱变异，各种文献报道其在人群中的发生率为4% ～30%［5-11］。常见的有腰椎骶化及骶椎腰化。其可通过各种影像学方法辨别，Ferguson位X线片被认为是最经典的，它是在前后位基础上头倾30°摄片。CT出现后，其被认为是辨别腰骶移行椎的最好方法，常被用来诊断非创伤性的腰部疼痛。同时，MRI具有更强的组织辨认能力，因此在临床中也被广泛应用。

正确辨别腰骶移行椎在临床工作中具有很重要的作用，一旦辨别错误可能导致手术和操作节段的错误。

通过侧位和 Ferguson位 X线片，Castellvi等［5］将腰骶移行椎分为4型。Ⅰ型包括单侧(Ⅰa)或双侧(Ⅰb)混合体型的横突，横突头侧至尾侧的宽度＞19 mm。Ⅱ型表现为单侧(Ⅱa)或双侧(Ⅱb)的腰化或骶化，增大的横突和骶骨形成可动关节。Ⅲ型腰骶移行椎则是单侧(Ⅲa)或双侧(Ⅲb)的腰化或骶化，横突与骶骨完全骨性融合。Ⅳ型则是一侧表现为Ⅱ型移行，对侧表现为Ⅲ型移行。这种分型虽然描绘了移行椎相邻节段的关系，但并不能对移行节段准确的计数提供帮助。腰骶移行椎在侧位X线片上也具有其形态特征，腰化的骶椎椎体“变方”，而骶化的腰椎椎体“变为楔形”。这种形态变化可导致脊柱可动节段的变化。Wigh等［12］将侧位X线片上上椎体终板前后径与下椎体终板前后径的比率≤1.37描述为“变方”。这种相对的“变方”和“变为楔形”仅代表了椎体形态改变的范围而不能用作辨别腰骶移行椎的标准。

表1 患者VAS评分及ODITab.1 VAS score and ODI of patients

Hahn等［7］最早使用矢状面全脊柱MRI来判定移行椎。从C2开始从头侧向尾侧数，而不是以L5开始从尾侧向头侧数。还可以通过定位髂腰韧带来正确计数腰骶移行椎，因为髂腰韧带总是从L5横突发出。

准确的评估脊柱节段是至关重要的，大多数发生错误平面定位的脊柱手术的患者都存在脊柱的解剖变异，其中就包括腰骶移行椎。这种情况常常发生在手术者仅仅依靠腰椎MRI来判断病情，而没有对腰椎常规X线片或全脊柱MRI成像。在脊柱手术中经常用术中透视确定椎间盘节段，因此应认真对比术中透视成像与先前腰椎常规X线片或MRI，确定手术平面。

3.2 L5/S1椎间盘突出的微创治疗选择

L5/S1椎间盘突出的微创治疗选择方法较多，可以通过椎间孔镜、椎间盘镜及微创通道下减压融合内固定等方法进行，这些方法各有其优缺点，需要根据疾病的具体情况来选择。

椎间孔镜技术在局麻下进行，手术切口最小仅7 mm，对后方的椎板及黄韧带、小关节不产生破坏，是目前椎间盘摘除手术中创伤最小，对脊柱稳定性破坏最少的手术。郑隆宝等［13］认为椎间孔镜手术疗效确切，术后并发症少，术后1年内疗效保持稳定。但L5/S1间隙椎间孔镜操作对医生要求较高，如果患者髂嵴比较高、椎间盘有钙化、椎间孔狭小、存在有椎管狭窄，则采用椎间孔镜手术会比较困难。对于这些病例，为了顺利完成手术，除非医生有很高的操作技术，一般来说，选择后方的微创手术(如椎间盘镜、微创扩张通道技术等)更为简便、安全。

而椎间盘镜手术与常规后路开放手术十分相似，为大多数的脊柱外科医生所熟悉，较椎间孔镜容易掌握。后路椎间盘镜下手术适应症证比较广泛，可以进行后路的椎间盘髓核摘除、扩大根管，还可以对椎管狭窄症进行治疗，通过潜行减压的方式对中央椎管进行扩大和对侧减压。但这种方法往往需要切除部分黄韧带、椎板和部分小关节，对脊柱稳定性破坏较椎间孔镜大。但是，对于那些L5/S1椎间盘突出同时合并钙化、椎管狭窄、椎间孔狭小、髂嵴很高或者腰骶段有变异(如横突肥大、分节不全等)时选择后路椎间盘镜手术则更为安全、有效［14］。

另外如果患者有L5/S1椎间盘突出同时合并腰椎不稳，则在摘除完髓核后需要进行微创的融合及内固定手术。对于这类患者，为了手术效果确定，采用MIS-TLIF结合经皮椎弓根螺钉内固定技术是一个不错的选择。

综上所述，对于L5/S1椎间盘突出症患者来说，采取微创方法治疗能够收到良好的疗效，但为了能顺利完成手术，需要根据患者具体的特点、医生的临床经验来选择合适的手术方式来完成手术。

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