Dynesys动态稳定系统治疗腰椎多节段退变性疾病

庞晓东，杨 洪，陈希霞，高春华，李端明，彭宝淦

腰椎退变性疾病如退变性腰痛、椎管狭窄症和腰椎椎间盘突出症是引起腰腿痛极为常见的病因，严重影响患者生活质量。脊柱融合术作为腰椎退行性疾病手术治疗的“金标准”，取得了肯定的临床疗效。然而，脊柱融合术会引起脊柱节段运动功能的丧失和邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)。临床研究发现，腰椎融合术后无论是否发生生物学上的融合，临床疗效是相似的。保留运动功能的理念应运而生，多种非融合技术逐渐应用于临床。本院2009年7月起使用Dynesys系统治疗多节段腰椎退变导致的腰腿痛患者30例。资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年7月～2012年7月采用Dynesys动态固定系统治疗多节段腰椎退变，腰椎椎管狭窄症和椎间盘突出症患者30例，其中男10例，女20例;年龄为30～64岁，平均49.2岁。其中，患者中腰椎退变性侧凸L2/L3/L4/L5/S11例;腰椎椎管狭窄症16例，L1/L2/L3/L4/L51例，L2/L3/L4/L5/S11例，L3/L4/L53例，L4/L5/S111例;椎间盘突出症13例，L4/L5椎间盘突出合并L5/S1退变5例，L5/S1椎间盘突出合并L4/L5退变4例，L4/L5/S1双节段突出者4例。临床症状包括下腰痛、下肢放射痛以及间歇性跛行。所有患者均有腰痛和/或腿痛的症状，经非手术治疗＞3月无效。本组病例常规行X线及MRI检查。病例纳入标准:腰椎椎管狭窄症导致的神经性跛行和/或腰痛;多节段退变性椎间盘引起的腰腿痛;早期退变性脊椎侧凸(＜10°)。病例排除标准:老年骨质疏松、严重的腰椎不稳合并退变性腰椎滑脱、进行性的椎间盘退变、严重的腰椎畸形。术前腰椎疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［1］评分为6.3 分(3 ～9 分)，腿痛 VAS 评分为6.4分(0～9)分;术前 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［2］为 62.67%(30% ～90%)。

1.2 评估方法

常规摄腰椎正侧位和前屈后伸位X线片，行腰椎MRI检查，患者随访时摄腰椎正侧位及前屈后伸位X线片。测量末次随访时患者腰痛及腿痛的VAS评分，测定末次随访时ODI。

1.3 手术方法

所有患者均采取全麻，采用腰部后正中切口入路，显露椎板及椎弓根螺钉进钉点，显露上位椎弓根进钉点时，应小心剥离，避免破坏小关节囊，以上关节突外缘和横突中线连线的交点作为椎弓根螺钉的进针点置入椎弓根螺钉，术中C形臂X线机透视正侧位确认椎弓根钉位置良好。可行全椎板、半椎板、双侧开窗潜行扩大减压，或行髓核摘除术，咬除增厚的黄韧带，咬除增生、内聚的小关节突内侧部分，注意保留关节突关节外侧1/2。按照Dynesys操作手册逐节段安放弹性圆柱状阻塞器和拉紧绳索。

1.4 术后处理

术后鼓励患者活动双下肢，多翻身，预防伤口受压和下肢血栓形成。术后4 d左右佩戴软性腰围下床活动，腰围佩戴时间为6周。

1.5 统计分析方法

2 结 果

30例患者平均随访25个月(12～48个月)。手术时间(120±20)min，术中出血量(300±48)mL，术后伤口深部感染，无断钉，绳索脱落，无下肢血栓形成发生，围手术期无死亡病例，术后症状均有明显减轻。术后腰痛VAS评分为1.77分(0～3分)，腿痛 VAS评分为 1.36 分(0～3分)，ODI为12.5%(5% ～20%)。患者腰痛 VAS评分、腿痛VAS评分及ODI在末次随访时均较术前有明显的减轻，差异有统计学意义(P＜0.05)。患者VAS评分和ODI见表1。典型病例影像学资料见图1。

表1 手术前后患者腰腿痛VAS评分和ODI比较Tab.1 Pre-and postoperative VAS score and ODI

3 讨 论

3.1 适应证

目前临床上Dynesys系统常用的是Stoll等［3］所提出的适应证，腰椎椎管狭窄症导致的神经性跛行和/或腰痛，单节段或多节段退变性椎间盘引起的腰腿痛，减压操作后引起的医源性不稳定，椎管狭窄伴有早期的渐进性的退变性脊椎侧凸。也可适用于椎间盘突出术后的再次手术治疗［4］。

3.2 治疗多节段的应用价值

目前，文献报道Dynesys用于治疗多节段腰椎退变疾病的文献较少。Di Silvestre等［5］用Dynesys内固定系统治疗29例退变性腰椎侧凸，随访4.5年，临床疗效良好。台湾Yu等［6］对25例患者进行≥3个节段的椎间盘退变用Dynesys系统进行治疗。进行3年随访，患者VAS评分及ODI改善明显。并发症和PLIF相似。与刚性固定比较，腰椎多节段固定后，Dynesys固定系统更能保留腰椎部分活动度。由于该系统不需要植骨融合，可以缩短手术时间，减少出血量，减少患者住院时间，出院后腰椎功能康复更快。

图1 典型病例影像学资料(腰椎多节段椎管狭窄，行L2/L3/L4椎管减压)Fig.1 Radiologic data of a typical patient with multiple lumbar spinal stenosis(treated by L2/L3/L4spinal canal decompression)

3.3 Dynesys装置固定术的安全性

为研究 Dynesys装置固定术的安全性，Stoll等［3］随访73例有腰椎不稳并接受Dynesys装置固定术的患者。平均随访38.1个月，结果显示在260枚螺钉中有10枚出现松动，松动的螺钉多是最近端或最远端的螺钉，松动多发现于术后6个月内，术后1年未再发现;共有11例患者需再次手术，最常见原因为邻近椎间盘退变，但不能明确这是否与Dynesys装置相关;总的并发症发生率为24%，较脊柱融合术的并发症少;认为对腰椎不稳患者，Dynesys装置固定术是一种安全有效的手术方法。目前关于Dynesys装置固定术是否优于脊柱融合术，还有争论。Schnake等［7］报道Dynesys装置固定术后2年，有29%患者出现邻近节段退变迹象。Putzier等［8］对比研究单纯髓核摘除术与髓核摘除加Dynesys装置固定术的疗效及影像学变化，结果发现行后者治疗的患者腰痛和功能改善更为明显。且未发现螺钉松动、断裂和进行性椎间隙高度减少、椎间盘突出、椎间盘退变等迹象。本组患者未发生置钉位置不良，无伤口感染发生，也无术后需要返修病例。

3.4 预防 ASD

Dynesys系统设计理念是及稳定腰椎的稳定性，又使腰椎有一定的活动度，避免术后腰椎僵硬，远期避免ASD。但目前的研究还没有足够的证据能说明其能够预防和减缓ASD。Grob等［9］报道Dynesys装置固定术后2年，腰腿痛仍相当明显，只有50%患者表示手术有帮助，不到50%患者表示有功能改善，且再手术率仍很高;认为Dynesys装置固定术并不能防止ASD，尚不能表明其优于脊柱融合术。Beastall等［10］发现，Dynesys使固定节段的运动减少，邻近节段的运动稍有减少，从而可以预防ASD。Cakir等［11］发现，单节段融合术和单节段Dynesys固定对相邻节段的活动度都没有明显影响，故认为其对预防ASD无明显效果。Kumar等［12］通过MRI观察，认为Dynesys固定并不能防止手术节段和邻近节段退变，其退变可能是自然病程的结果。

3.5 应用中存在的问题

尽管Dynesys设计的初衷是保留固定节段的部分运动功能，并预ASD，本组多节段固定患者术后腰部僵硬感存在，与术前对患者告知和患者对腰椎活动度的期望值有关。本组目前还没有翻修病例，表明其短期临床效果满意，长期结果仍需进一步随访。Dynesys系统存在体内磨损、损坏、生物降解的证据。还没有明确的证据证实其能延缓和减轻ASD，ASD的发生可能是自然病程的结果。从目前众多的临床报告看，后动力稳定系统的疗效与传统的腰椎融合手术相似。因为随访时间较短，疗效主要根据腰椎减压的效果判断，所以目前还不能得出后路动力稳定系统优于腰椎融合手术的结论。其长期安全性和疗效还有待进一步临床论证［13］。

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