颈椎后路椎管扩大成形术后C5神经根麻痹

任记彬，李宜照，李 静，王 宾，李建伟

颈椎后路椎管扩大成形术是治疗颈椎多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)及颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的有效方式，同其他颈椎后路术式一样，也会发生术后上肢麻痹，特别是C5神经根麻痹。目前对于C5神经麻痹的危险因素仍存在争议。本文采用病例对照研究方法，探讨与该并发症有关的相关危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2003年9月～2011年9月，本院行颈椎后路双开门椎管扩大成形术治疗CSM及OPLL病例共248例;其中男188例，女60例;年龄26～84岁，平均57岁;CSM180例，OPLL 68例。所有病例均无术后脊髓症状加重情况，随访5～12个月，平均10.5个月。将出现无脊髓症状加重的三角肌和/或肱二头肌麻痹伴/不伴肩部感觉异常作为C5神经根麻痹的诊断标准［1-2］。术后发生C5神经根麻痹者作为病例组，共10例;其中男7例，女3例;年龄48～72岁，平均60.1岁;CSM 6例，OPLL 4例。在未发生C5神经根麻痹者中随机选取30例作为对照组;其中男23例，女7例;年龄38～74岁，平均58.9岁;CSM 23例，OPLL 7例。

1.2 手术方法及术后处理

全麻俯卧位，取C2～7后正中切口，依次暴露，注意保护半棘肌在C2和C7棘突上的止点，椎板向两侧分开并小心分离硬脊膜背侧的粘连。在棘突上钻孔，将3块宽约2 cm羟基磷灰石人工骨用2根10号线分别交叉固定于C4～6棘突间。术后第2天在颈托保护下床活动，戴颈托2～3周。

1.3 影像学评价

术前颈椎中立侧位 X线片:测量颈椎 Cobb角［3］和 Borden 值［4］(见图1)。术前脊髓造影 CT(CT myelography，CTM):①分别测量 C4/C5平面左、右椎间孔宽度［3］。②C5上关节突前凸程度［3］。③C3/C4、C4/C5、C5/C6节段脊髓扁平率［5］(见图2)。以上数据采用盲法由2人分别独立测量完成后取平均值。术前MRI:T2加权像正中矢状位上颈髓 C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7节段有无高信号情况［6］(见图3)。

图1 X线片颈椎曲度测量方法Fig.1 Measurement of cervical curvature on X-ray film

图2 CTM测量方法(C4/C5)Fig.2 Measurement on CTM(C4/C5)

图3 术前颈椎T2 WI MRI正中矢状位像显示C4/C5髓内高信号(箭头)Fig.3 Preoperative sagittal T2-weighted MRI image shows high intensity area at C4/C5(arrow)

1.4 统计学处理

计量资料均符合正态分布，采用t检验;计数资料采用Fisher确切概率法检验;P＜0.05有统计学意义。所有数据应用SPSS 17.0软件进行分析。

2 结 果

本病例组中1例为三角肌和肱二头肌均受累，9例仅三角肌受累。肌力1～4级，末次随访时均恢复为4～5级，C5神经根麻痹发生时间大部分在术后1周内，有4例同时伴有肩部感觉异常，均出现于肌肉受累侧(见表1)。

病例组的颈椎 Cobb 角为 21.5°±3.1°、Broden值为(12.3±2.5)mm 均大于对照组［18.5°±4.0°、(10.1 ±2.7)mm］，且 2 组间差异有统计学意义(P＜0.05，见表2);但2组患者各节段脊髓扁平率差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。所有患者中，麻痹侧与非麻痹侧在C4/C5平面椎间孔宽度、C5上关节突前凸程度的差异均无统计学意义(P＞0.05，见表3)。比较2组病例在术前MRI T2加权像上 C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7节段颈髓有和无高信号的例数，采用Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表4)。

3 讨 论

颈椎后路椎管扩大成形术因其简单、安全、有效而得到了广泛应用，然而术后C5神经根麻痹仍然是个较难预测的并发症，虽然其发生率较低及预后良好，但患者仍会因此对手术效果不满意［3］。Sakaura等［1］统计1986年4月～2002年10月文献，发现颈椎前后路手术均可发生此并发症，发生率平均为4.7%(0% ～30%)，一半的患者同时有运动及感觉异常，多数发生于术后1 d～1周内，少数可发生于术后2～4周，其中92%发生于单侧，双侧者仅占8%。Sasai等［2］回顾了单纯行椎管扩大成形术的文献，C5神经根麻痹发生率为5% ～20%。本研究中C5神经根麻痹发生率为4%，与上述研究相似。

目前对于如何定义C5神经根麻痹仍没有统一标准，有些作者认为因为很难清楚地将椎管扩大成形术后C5神经根麻痹所致的C5支配区感觉异常和术后轴性痛所致的肩部疼痛不适区分开来，所以将出现无脊髓症状加重的三角肌和/或肱二头肌麻痹伴/不伴感觉异常作为C5神经根麻痹的诊断标准［1-2］，而有些作者将单独出现的肩部感觉异常也归类于C5神经根麻痹［6-7］。本文作者发现患者有时很难准确地描述肩背部感觉异常的部位及类型，所以为了研究方便采用前一诊断标准。目前，C5神经麻痹的发病机制仍没有完全清楚［8］。通常认为神经根损害或脊髓节段性病变是导致术后C5麻痹的原因，关于其病理机制的主要假说有:①术中对神经根的直接损伤;②减压后脊髓后移对神经根牵拉所致的栓系效应;③减压后脊髓后移对根动脉牵拉所致脊髓缺血;④术后脊髓缺血再灌注损伤。对于与以上假说有关的可能导致术后C5神经根麻痹的一些术前危险因素也存在争议。

表1 病例组的基本资料Tab.1 Demographic date of patients in case group

表2 2组在颈椎曲度及脊髓扁平率方面的比较Tab.2 Cervical curvature，spinal cord flatness between 2 groups

表3 患者C4/C5椎间孔直径及C5上关节突前凸程度Tab.3 Width of C4/C5foramen and anterior protrusion of C5superior articular process between palsy and normal cases

表4 2组患者各节段脊髓高信号情况Tab.4 High intensity area at C3-C7level of patients in 2 groups

多数作者认为由于椎管扩大成形术后的脊髓后移牵拉C5神经根，造成C5神经根在钩椎关节或椎间关节上受压所产生的栓系效应是C5神经根麻痹的病理机制。导致C5神经根易受损伤的解剖特点包括:①C4/C5的椎间关节更突向前;②C5神经根较其他节段的短;③C5节段通常位于减压节段的顶点且后移的程度最大。一项多中心回顾性研究认为脊髓后移致C5神经根损伤是此并发症发生的原因，并认为术前CT测量发现C4/C5间隙椎间孔狭窄程度重以及C5上关节突前凸程度大者易发生C5神经根麻痹，对易患个体同时行椎间孔切开术可有效的预防术后C5神经根麻痹［3］。夏友敬等［9］也认为颈椎后路手术中C4/C5节段双侧的椎间孔切开扩大，能够在一定程度上预防C5神经根麻痹的发生。在本研究中，并未发现C5神经根麻痹与C4/C5间隙椎间孔狭窄程度以及C5上关节突的前凸程度有关，也与脊髓扁平率无关，这与Uematsu等［10］研究结果相同。有学者认为由于术前脊髓受压处于亚临床病理状态，减压后相应受压节段因缺血再灌注损伤致损伤进一步加重，是术后C5神经根麻痹的重要原因，术前MRI T2加权像上存在颈髓内高信号是其危险因素［11］。本研究中比较了病例组与对照组C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7节段脊髓高信号情况，经统计分析并未发现两者有关。本研究通过2种颈椎曲度测量方法分析发现病例组的颈椎曲度大于对照组，且2组间存在统计学差异。本研究组认为颈椎曲度大的患者在行椎管扩大成形术后，其颈髓向后漂移程度大，加大了对神经根(尤其是C5神经根)牵拉的可能性和程度，从而增加了发生C5神经根麻痹的危险性。

笔者认为术前较大的颈椎曲度是发生颈椎后路椎管扩大成形术后C5神经根麻痹的一个危险因素。但本研究为回顾性研究，而且存在病例数较少，仅行单因素分析等缺点，需要进一步行多因素分析或大样本的前瞻性随机对照研究以进一步明确其相关危险因素。

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