中西医结合成功治疗巨大脂肪肝1例

★ 李君仙

(江西中医药大学2011级硕士研究生 南昌330006)

脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，通常分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。现录临证运用中西医结合成功治疗巨大脂肪肝1例于次。

1 病例介绍

患者刘某某(病案号：23893 )，男，36岁，因“身、目、尿黄伴上腹痛10天”于2008年10月31日入院。患者伴见纳差、厌油、肢软乏力，无吐泻，无发热，无皮肤瘙痒，无大便颜色变浅。既往体健。有长期饮酒史，日1斤约20年。无疫水接触史。此次发病前无服用肝损药物史。体格检查：形体消瘦，皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，心肺无异常。腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛。肝右肋下约13cm(近乎平脐)，中等硬度，边缘较钝，无结节，无触压痛，听诊未闻及血管杂音。脾肋下未触及。腹水征阴性。舌红苔白，脉弦。余(-)。辅助检查：乙肝两对半HBsAB(+)，余(-)。甲肝抗体、戊肝抗体、甲胎蛋白均阴性。肝功能示：TBIL 149.2 umol/L，DBIL 82.9 umol/L，ALT 203 U/L，AST 272.1 U/L，GGT 3 160 U/L，ALP 705 U/L，TP 66.3 g/L，ALB 34.3 g/L。血脂全套示：TG 1.02 mmol/L，CHOL 6.68 mmol/L。血常规正常。尿常规：胆红素+，尿胆原3+。B超提示：肝大(上界5-6肋间，右肋下最大斜径12.7cm)，肝实质光点增粗，胆囊大，门静脉及肝内外胆管不扩张。上腹部CT平扫示肝大(上下径约22cm)肝实质密度普遍性降低，考虑重度脂肪肝。胃镜示食道炎、糜烂性胃炎、幽门溃疡。通过以上辅助检查，并结合病史体征，可排除阻塞性黄疸、肝癌、血吸虫性肝炎等疾病，诊断为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎。入院后予以戒酒，休息，护肝利胆退黄(注射用复方甘草酸单胺S、肌苷注射液、门冬氨酸钾镁注射液、25%硫酸镁注射液、维生素K1及维生素B1注射液)，抑酸(泮托拉唑注射液、奥美拉唑肠溶片)硫糖铝护胃、阿莫西林及克拉霉素抗幽门螺杆菌治疗。入院第2天加用疏肝利胆、清热化湿、理气活血、调中化脂中药治疗(药用：柴胡12g，黄芩6g，法半夏10g，党参10g，炙甘草6g，丹参20g，郁金10g，云茯苓15g，生山楂15g，八月扎10g，生牡蛎20g，茵陈12g，水煎服，每日1剂)直至11月21日出院。1周后患者黄疸明显消退，腹痛纳差厌油乏力症状消失。出院前体检肝右肋下2cm。肝功能除GGT 218.4U/L，DBIL 10.5umol/L外均正常。复查B超肝上界六肋间，右肋下最大斜径2.1cm。11月25日复查CT，与前片比较肝实质密度明显增高，肝大及脂肪肝明显改善。患者巨大脂肪肝在治疗短短21天时间内缩小10cm。

2 体会

现代医学认为，酗酒可因乙醇的毒性作用而导致酒精性肝病，常见为脂肪肝、酒精性肝炎，部分患者可发展成肝硬变。乙醇具有直接的肝脏毒性，乙醇在肝内代谢产物及代谢紊乱是导致酒精性肝损害的主要原因。受损肝细胞呈混肿、气球样变和脂肪变性。肝细胞脂肪变是指肝细胞浆内有脂质蓄积，肝脏明显肿大。本患者即由酒精中毒所致肝脏脂肪变性及肝细胞混浊肿胀，体积明显扩大，毛细胆管受压或因炎性刺激充血水肿，管径变小，胆汁引流不畅而淤积。治疗首当戒酒，去除病因后，可避免肝细胞继续受损，为肝细胞的修复创造了条件。复方甘草酸单胺S 、肌苷注射液护肝治疗，激活丙酮酸氧化酶类，抑制自由基和过氧化脂的产生和形成，保护溶酶体膜及线粒体，减轻肝细胞的损伤，使处于低能缺氧状态下的肝细胞能继续顺利进行代谢。利胆治疗，有助于胆汁引流，减轻毛细胆管胆汁淤积和炎性反应，加速肝细胞的修复。

中药治疗也发挥了重大作用。中医学认为此病多因酗酒或饮食肥甘厚腻损伤脾胃，健运失职，水湿痰饮停留中焦，郁而化热，湿热瘀毒阻滞，进而影响肝胆气机之疏泄，胆汁排泄不畅而外溢，故身目皆黄；中焦气机为湿热所阻，不通则痛；脾胃损伤，纳运无权，湿热蕴阻，则见纳差、厌油、肢软乏力；舌红苔白，脉弦，皆为肝胆湿热之象。治疗当以疏肝利胆，清热化湿，理气活血，调中化脂为法。处方以小柴胡汤加丹参、郁金、八月札、茵陈、生山楂等药。药中病机，故收效甚捷。根据现代药理研究，中药柴胡、黄芩、茵陈、郁金、甘草均有保肝利胆作用，茵陈对动物肝细胞肿胀、气球样变、脂肪变与坏死有程度不等的减轻，使肝细胞糖原与核糖核酸含量有所恢复或接近正常，血清谷丙转氨酶活性显著降低，有明显回缩肝肿大作用。柴胡、丹参、郁金、茵陈、山楂、甘草有护肝降脂作用，柴胡及其有效成分柴胡皂甙有抗炎作用，柴胡皂甙又有降低血浆胆固醇作用，柴胡有较好的抗脂肪肝、抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用。丹参有利于肝脏微循环的血流灌注，促进侧支循环的形成，并能降低微循环中的乳酸含量。微循环的改善，使缺血、缺氧的肝细胞代谢障碍减轻，有利于肝细胞的恢复与再生，对肝有回缩作用。甘草对肝损伤有明显保护作用，能显著减轻肝细胞的变性和坏死，促使肝细胞内糖原和核糖核酸恢复，显著降低血清谷丙转氨酶。

综上，中西医结合治疗有助于改善肝脏微循环，增强肝细胞对脂肪酸的氧化能力，抑制自由基产生，减少乳酸积聚，促进肝细胞新陈代谢，使得因缺血缺氧中毒肿胀的肝细胞在很短的时间内得以修复。