血管内介入治疗颅内动脉瘤患者的护理探讨＊

李学如，戢德君，张紫寅△，唐建建，谢雪梅（.四川省眉山市人民医院神经外科 6000；.中国医科大学第一附属医院病理科，沈阳 000）

颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的一种常见脑血管疾病，首次发生破裂出血病死率高达42%，动脉瘤破裂时患者往往出现剧烈头痛，严重者出现意识丧失和神经功能障碍［1－2］。颅内动脉瘤发生再次破裂病死率非常高，所以积极处理动脉瘤是降低病死率的有效方式［3］。目前闭塞颅内动脉瘤的主要方式为显微外科夹闭和血管内介入。随着神经介入技术及材料的进步，血管内介入以其创伤小、并发症少、恢复快等特点成为治疗颅内动脉瘤的首选方式［4］。眉山市人民医院采用血管内介入治疗技术成功栓塞67例颅内动脉瘤患者，取得了良好的治疗效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2009年7月至2012年5月眉山市人民医院行血管内介入的67例颅内动脉瘤患者病历资料，其中男31例，女36例；年龄31～76岁，平均45.4岁。所有患者术前均行数字减影血管造影（MRA）检查证实为颅内动脉瘤，67例患者共81枚动脉瘤，其中50例为单发动脉瘤，11例为2枚动脉瘤，5例为3枚动脉瘤，1例为5枚动脉瘤。窄颈动脉瘤69枚，宽颈动脉瘤12枚；小于3mm 的动脉瘤37枚，3～6mm 20枚，大于6mm 24枚。术前CT 检查证实颅内有蛛网膜下腔出血患者53例，10例患者未见颅内出血。53例颅内出血患者均有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的临床症状，其中23例嗜睡，15例昏睡，5例浅昏迷。10例未破裂动脉瘤中7例因长期头痛行CTA 检查被发现，2例因脑梗死行CTA 检查被发现，1例长期头晕行MRA 检查被发现。67例动脉瘤Hunt－Hess分级，Ⅰ级10例，Ⅱ级47例，Ⅲ级3例，Ⅳ级7例，Ⅴ级0例。采用支架辅助微弹簧圈栓塞9枚动脉瘤，球囊辅助微弹簧圈栓塞2枚动脉瘤，单纯微弹簧圈栓塞63枚动脉瘤，7例行载瘤动脉的闭塞。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理（1）心理护理。神经介入手术属于新兴的治疗方法，再加上患者及家属对治疗方式不熟悉，担心手术风险及治疗效果，甚至担心会留下偏瘫、运动性失语、感觉性失语、长期卧床等神经系统后遗症，且由于此类治疗费用高，患者及其家庭承受着精神与经济的双重负担。因此，护理人员应细致、耐心地向患者及家属讲解手术方式及治疗目的、优势，缓解患者紧张、恐惧，帮助患者树立治愈疾病的信心。此外，由于动脉瘤手术风险较高，应积极、主动、反复地向家属讲明手术目的、术中及术后可能存在的风险及预期效果，以争取患者家属的同意及支持。（2）一般护理。颅内动脉瘤很容易发生再次破裂，若发生再次破裂出血，病死率将增加10%左右。因此，应避免诱发动脉瘤破裂的一切因素。在等待治疗期间，患者应绝对卧床休息，保持病房环境安静，减少亲戚、朋友的探视，保持患者大小便通畅，嘱咐患者不可用力解大小便，密切观察血压变化，保持血压平稳。遵医嘱给予患者扩血管和预防血管痉挛药物，并保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入，以保持脑细胞充分供养。摇高床头约15°以保证静脉充分引流，降低颅内压以减轻脑组织水肿。密切观察患者生命体征、瞳孔变化、肢体活动及意识状况，若患者术前突然出现剧烈头痛、瞳孔散大、恶心呕吐、意识障碍及局灶性定位体征，应考虑到颅内动脉瘤破裂出血的可能，及时通知医生，做好急诊手术的术前准备。

1.2.2 术中护理（1）帮助患者摆好体位，使用头托固定患者头部，嘱患者造影过程中若有不适用言语告知医护人员，不可轻易挪动头部。准备好利多卡因、造影剂、聚维酮碘，协助铺巾，严格遵守无菌操作，术中应多次检查动脉加压输液袋，随时观察加压袋压力情况，使压力保持在400mm Hg，注意更换输液袋，防止空气进入静脉系统造成严重临床后果。（2）术中应按照体质量给予低分子肝素钠，首次剂量为2～3 mg／（kg·h），以后每隔1h减半给药，记录低分子肝素钠注射时间及用量，随时报告医生。（3）由于介入室空间狭小，C 臂旁摆放麻醉机，应保持呼吸道通畅及吸痰装置的正常工作，并随时与麻醉医师沟通、配合，对手术中出现烦躁不安的患者给予镇静药物，以保证手术过程中血压平稳，确保手术正常进行。（4）局麻下造影可能会造成导管相关机械性脑血管痉挛，造成患者局部动脉痉挛，引起剧烈头痛，术中应持续给予尼莫地平泵入。此时应密切观察患者瞳孔变化，警惕颅内动脉瘤再次破裂出血，若发现瞳孔散大，应及时报告麻醉师和手术医生

1.2.3 术后护理（1）一般护理。将床头摇高10～20°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。术后右侧肢体制动6h，可在床上进行轻微翻身活动。若术后气道分泌物多，应将患者头部偏向一侧，用吸痰管吸尽分泌物。每小时检测血压、脉搏、呼吸、血压、体温、瞳孔等变化情况，并做好记录。对于高血压患者，将血压控制在基础血压的80%左右，以保持脑灌注，不能过分降低血压，以防止血压过低导致脑梗死。对于支架辅助弹簧圈栓塞的患者，术后3d应皮下注射低分子肝素钠，每6h一次，每次0.4mL，并在3d后嘱患者口服硫酸氢氯吡格雷，每日1次，每次75mg；阿司匹林每日1次，每次75 mg。（2）血管痉挛的护理。动脉瘤破裂后涌出的血液直接进入蛛网膜下腔，刺激血管或血细胞产生多种血管收缩物，造成血管痉挛。护理上应使用尼莫地平持续静脉泵入，以缓解脑血管痉挛，进而预防其可能引起的脑缺血。但此药物可引起血压下降，应密切观察患者有无血压急剧下降、心动过速、面色潮红等不良反应的表现。（3）穿刺部位的护理。局部给予穿刺点动脉压迫器压迫止血，压迫6h，每小时观察穿刺部位有无渗血、肿胀等情况。部分患者多次穿刺股动脉，经过全身肝素化，穿刺点易出血及形成皮下血肿，术后应密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，及时观察下肢皮肤温度是否正常，下肢是否有感觉障碍，并与对侧肢体比较。若患侧足背动脉较对侧明显减弱，同时伴下肢皮肤颜色发绀、下肢疼痛等，则提示穿刺点可能发生血肿压迫动脉，应及时报告医生并作相应处理。（4）健康教育。向患者及家属告知血管内介入术后仍然存在再次出血的风险，并告知患者诱因，如情绪激动、用力大小便、过量饮酒、过度劳累、高胆固醇饮食、屏气、用力咳嗽等，应限制重体力活动2～3周，防止微弹簧圈移位。嘱咐患者3～6月后回院复查。

2 结果

2例患者在造影过程中发生动脉瘤破裂出血，5例患者在栓塞过程中动脉瘤破裂出血，经中和肝素、填塞，术后持续腰穿引流预后良好。23例患者术中发生脑血管痉挛，给予罂粟碱动脉内注射后，痉挛完全缓解。11例患者发生穿刺点皮下血肿，经局部热敷、理疗后，血肿在术后15d后完全消失。术后1例患者因与人争执发生动脉瘤再次破裂，经紧急开颅手术，患者康复良好。

3 讨论

颅内动脉瘤是指因颅内动脉异常改变引起的血管瘤样突起，处理动脉瘤的两大方式为开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术［5］。随着导管技术和介入材料的进步，血管内介入治疗动脉瘤应用得越来越广泛，其优势在于能够自由控制释放微弹簧圈，达到完全栓塞动脉瘤的目的，从根本上消除再次破裂的可能性，避免了开颅手术，从而增加了手术的安全性和有效性。

本研究中共有7例患者发生术中动脉瘤破裂出血，其中2例患者发生在造影过程中，5例患者发生在栓塞过程中。颅内动脉瘤造影过程中发生动脉瘤破裂可能原因为造影剂压力过大、患者血压波动过大、精神紧张、再次自发出血等。栓塞术中破裂出血的可能机制为微导管、微导丝、微弹簧圈刺破动脉瘤以及高压注射造影剂诱发动脉瘤破裂。为了达到动脉瘤完全栓塞而使微弹簧圈过度栓塞也可能诱发动脉瘤术中破裂。相关文献报道显示，血管内介入术中发生动脉瘤破裂的概率为1.3%～8.0%，而发生的主要原因为动脉瘤被刺破［6－7］。本研究中，5例患者术中发生动脉瘤破裂，占7.5%，与以上文献报道结果相似。

本研究中23例患者于术中出现脑血管痉挛，原因多为术中导管、导丝刺激血管引起，若不及时纠正，则可能发生术后脑梗死。术后患者不可情绪激动及用力大小便，本研究中1例患者因术后与人争吵动脉瘤再次破裂出血，经开颅手术，行血管夹闭后，病情转归良好。血管内介入手术处理颅内动脉瘤是一种精细的微创技术，对手术医生、麻醉师、护士之间的配合要求非常高，若忽视手术中的任何一个细小环节都可能导致患者术后出现严重的并发症。因此，术前充分准备、术中严密监测、术后密切观察是保证手术成功的重要因素［8］。

综上所述，护理人员对血管内介入治疗颅内动脉瘤患者细致的术前、术中、术后护理对保证手术成功具有重要的意义。

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