中西医结合治疗糖尿病周围神经病变机制研究

杜丽坤，孙 宇，徐洪涛，王冰梅

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

随着生活水平的不断改善，糖尿病周围神经病变(DPN)发病率逐渐上升，高达90%。神经病变可累及感觉神经、运动神经及植物神经，表现为对称性病变，先出现肢端感觉异常，伴麻木、针刺、灼热或如棉垫感，神经传导速度减慢，随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，神经传导速度测定示神经元受累，后期则会有运动神经受累，甚至可出现肌无力和萎缩，神经传导速度测定示神经元受损及肌电图异常，严重影响患者的生活质量和工作能力。

1 西医对糖尿病周围神经病变的机制研究

现代医学证实，代谢紊乱与微血管损害在糖尿病周围神经病变中起着重要作用，神经营养因子、自身免疫功能及遗传因素等也与其有密切联系。其中多元醇通路、晚期蛋白糖基化终末产物途径、蛋白激酶C途径、氨基已糖途径是经典的发病途径。发病机制如下:1)长期高血糖状态使多元醇代谢通路活性增高，山梨醇在细胞内大量堆积，造成神经组织对肌醇摄取减少，最终使Na+-K+-ATP酶活性下降，神经细胞肿胀、变性、生理功能降低，神经传导速度减慢；2)高血糖时可导致神经组织内蛋白质发生糖基化，轴突的逆行转运出现障碍，同时神经干细胞外基质经糖基化后物理结构和化学特性改变，导致脱髓鞘和神经纤维再生受损，而且形成的大量糖基化终末产物，干扰了神经细胞蛋白质的合成，最终导致神经传导障碍；3)高血糖同样激活蛋白激酶C(PKC)，其一旦被激活，不仅影响血管收缩及毛细血管渗透，还可造成缺氧、基底膜增厚和内皮增殖，从而导致神经缺血、缺氧；4)氨基已糖合成途径是糖酵解的一个次要分支，细胞内的高糖使此途径在转录过程中引起病理性的基因表达，造成血管的损伤，引起神经的传导速度减慢。

在治疗方面，西医除控制血糖外,多采用镇痛药、维生素B12、血管扩张剂、抗氧化及补充神经营养因子等对症治疗。治疗过程中，患者自觉麻木、疼痛缓解并不明显，肌电图神经传导速度与治疗前相比差异并不显著，治疗效果并不明显。

2 中医对糖尿病周围神经病变的病机研究

2.1 肝肾亏虚、脉络瘀阻是糖尿病周围神经病变主要病因病机 《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。《普济方》曰：“肾消口渴，眼涩阴痿，手足烦疼”。《丹溪心法》载消渴：“肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼”。中医学没有糖尿病周围神经病变病名，后世医家根据其临床“痛、麻、瘀、顽”的特点，将其归于中医学“消渴痹证”范畴。认为本病乃消渴病日久，耗气伤阴，肝肾亏虚，无以濡养血脉；加之病久入络，瘀血内阻，脉络不通所致，属本虚标实之证，本虚为肝肾气阴亏虚，标实为燥热内盛，瘀血阻络。1)瘀血阻络为病之标实。赵进喜认为其发病机制与消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚，甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，气血不能濡养四肢，阳气不能布达四末，以及久病损伤肝肾，肝肾亏损，筋骨失养有关[1]。任爱华等[2]认为，肾阳不足，阳不达于四末，则四肢不温，阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛，元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于濡养为本病的关键。孙朦朦等[3]认为消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病入络，脉络痹阻，不通则痛，不通则肌肤失荣，出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状。孙霞等[4]认为糖尿病病久精微俱损，脏腑血气阴阳亏损，筋脉失于营养是痿、痹成因之一，瘀血阻络是贯穿糖尿病周围神经病变的基本病机。气虚血行无力，阴虚内热耗伤阴血，脉络失养，亦可炼液成痰，阳虚寒凝等均可导致血瘀。因此从血瘀证论治是本病的关键。2)肝肾亏虚为病之本虚。消渴病日久累及肝肾，肝主筋脉，为罢极之本，肾在体合骨，肝肾同源，肝肾阴血不足，无以濡养筋骨，故出现肢体麻木不仁，酸软乏力。血虚脉不濡，阴虚则脉涩不畅，从而导致血流瘀滞，阴虚则燥热内生，燥热又可伤阴，更为加重瘀血程度，病致后期，阴损及阳，阳虚则生内寒，亦是加重血瘀的因素之一。

2.2 补益肝肾、化瘀通络是治疗糖尿病周围神经病变的主要治法 近年来很多医家从微循环障碍方面着手，以活血化瘀治疗本病，虽有一定效果，但均不甚理想。徐洪涛等[5]以肝肾阴虚为本，脉络瘀阻为标治疗糖尿病周围神经病变，将80例糖尿病周围神经病变患者随机分为2组，2组血糖均维持在空腹血糖<8 mmol/L、餐后2 h血糖<10 mmol/L，治疗组予补肝肾化瘀络中药汤剂,对照组予弥可保治疗。2组显效率分别为92.5%和77.5%。李玉红[6]观察以补益肝肾、活血化瘀为治疗原则的中药复方对糖尿病周围神经病变大鼠的改善作用，发现其具有抑制蛋白激酶激活通路，有效改善血液流变性及微循环作用，从而起到改善缺血缺氧状态。周晖等[7]以补益肝肾、活血化瘀通络为治疗原则的糖络宁治疗糖尿病周围神经病变患者，可明显改善病人的肢体麻木、疼痛、痉挛、踝反射减弱等神经系统症状，对神经传导速度和末梢微循环积分有明显的改善作用,有效率高达91.69%，红细胞内山梨醇含量也有显著降低。说明补肝肾化瘀络治疗糖尿病周围神经病变有很大的发展空间。

3 结语

糖尿病周围神经病变发病机制十分复杂，西医治疗效果并不明显，而中医通过整体调节，辨证论治，运用补肝肾化瘀络法作用于糖尿病周围神经病变的多个环节，通过系统性和网络化的整体研究，可全面改善患者的代谢异常，对合并症的预防和改善有积极的意义。正确的认识补肝肾化瘀络在糖尿病周围神经病变中的作用，将有助于提高临床疗效，丰富和发展中医的病机理论，为中医药治疗糖尿病周围神经病变提供新的思路和途径。

[1]牟新,赵进喜.赵进喜教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].实用中医内科杂志,2005,6(6):491-492.

[2]任爱华,阚方旭.痿痹方治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].中国中西医结合杂志,2000,20(7):543-544.

[3]孙朦朦,倪青.糖尿病周围神经病变的中医药治疗[J].吉林中医药,2012,32(10):993-995.

[4]孙霞,王兴华,戴芳芳.戴芳芳主任治疗糖尿病周围神经病变经验[J].吉林中医药,2013,33(4):331-333.

[5]徐洪涛,王冰梅,马晓静,等.补肝肾化瘀络法治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].中医药信息,2013,30(4):99-100.

[6]李玉红.加味补肝汤对糖尿病周围神经病变大鼠背根节p38丝裂素活化蛋白激酶表达的干预作用[J].中国临床康复,2006,10(7):67-69.

[7]周晖,高彦彬,刘铜华,等.糖络宁治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].北京中医药大学学报,2002,25(4):59-62.