《伤寒论》“结胸证”辨析

杨 栋，张培彤

(中国中医科学院广安门医院 肿瘤科，北京 100053)

“结胸证”见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》篇，在病因病机及处方用药上有其独特之处。同时，又与“脏结证”“痞证”“少阳证”“胸痹病”“瓜蒂散证”“十枣汤证”等在症状上有相似之处。明确“结胸证”的脉因证治，辨析其与类似证的区别与联系，对于领会仲景处理以结滞不通为主要表现病症的思路大有裨益，同时也为临床上正确辨识“结胸证”类病症并施以正确方药打下基础。

1 “结胸证”的脉因证治

1.1 “结胸证”的病因病机 仲景将“结胸证”的病因总结为“病发于阳，而反下之”，张隐庵认为此处“病发于阳者，发于太阳也”[1]。阳经有三，即太阳、阳明和少阳，仲景在“病发于阳”后面用了“反下之”，可见此处应用下法是属误治。在三阳为病中，太阳宜汗解，阳明宜通下，少阳宜和解。可见，若此处的“阳”是指阳明，则下法属于正治，而不应以“反”字对此加以否定；若此“阳”是指少阳，则病当有“寒热往来”的少阳证表现，因而，此处的病发于“阳”应是指太阳而言。而对于太阳为病，或寒伤营而为伤寒，或风伤卫而为中风，前者为阴，后者为阳。舒驰远[2]认为此处“病发于阳，为风伤卫”，因阳位高居于上，所以误下后容易引邪深入而结硬于胸部。因而，更确切的说，此处的病发于“阳”应该是指太阳中风证。而若是太阳中风证，出现诸如发热、汗出、恶风、脉缓等表现，医者自当应用桂枝汤类方剂以发汗祛风，但此处却使用“下”法，因而可以推测此处的太阳中风证必有内入阳明之势，必伴有口渴、便干、心烦等“可下”之症状，黄元御[3]曰：“病发于阳者，多入阳明而为热”。在脉象上，这种太阳中风证伴有里热渐成的脉象，表现为“脉浮而动数”，“数”即是阳气不得通达累积在表之象。里热虽见，但表邪未解，病在表者，当先解表，若过早使用下法，容易损及中气，使得升降逆施，表阳内陷，与水气互结于胸部而成结胸。综上所述，结胸证的病因为太阳中风证误下所致，核心病机为水热互结于胸膈。

“结胸证”的基本脉象为“寸脉浮，关脉沉”，关部脉沉为中阳不足，阴邪盘踞之象，为“医反下之”，挫伤中气，升降逆施，浊邪停滞所造成，这个中气受损的过程在脉象动态变化上体现为“动数变迟”，而下法所造成的脉象结果自然是“脉沉而紧”。此处脉象之紧，汪苓友[1]认为是指实邪结聚之深而言，非指寒邪凝滞，指出：“邪热当胸而结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶。”[1]水热结于胸部，上焦之气壅阻而不得下行，气机壅滞于胸膈之上在脉象上体现为“寸脉浮”。

1.3 “结胸证”的治疗 针对“结胸证”的病因病机以及临床表现，仲景处以大陷胸丸、大陷胸汤以及小陷胸汤予以治疗。大陷胸丸由大黄、芒硝、葶苈子、杏仁、甘遂、白蜜组成，其中，大黄、芒硝通降腑热，给胸中之热开通去路，葶苈子降泄肺中之饮浊，杏仁通肺气之滞，甘遂逐胸胁之水，用白蜜为丸，意在缓和诸药之力，防中伤阳陷，体现仲景固护脾胃思想[4]。此处用丸剂意在缓和，因此证病程较“大陷胸汤”证病程稍长，“项亦强，如柔痉状”可为时间较长之佐证，病程长则正气虚损，因而用丸剂可以起到缓下结热、顾护正气的作用。故尤在泾[5]言：“大陷胸丸以荡涤之体，为和缓之用，盖以其邪结在胸，乃至如柔痉状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法。峻能胜破坚逐实之任，缓则能尽际上迄下之邪也”；相对而言，大陷胸汤证的病程则稍短，正气尚足，因而其主要由大黄、芒硝、甘遂3味药组成，效专力宏，意在速下结热，以防日久伤及正气[6]；除大陷胸汤和大陷胸丸外，在“结胸证”的治疗上还有小陷胸汤一法，小结胸证较大结胸证范围小、病势缓、病情轻，汤既有大小之别，证亦有轻重之殊，小结胸证在病机上与大结胸证亦稍有不同，大结胸为水结在胸腹，故其脉沉紧，小结胸是痰结于心下，故其脉浮滑，因而在用药上并未应用诸如大黄、甘遂等峻猛之药，而是以黄连、瓜蒌和半夏3味为组成，黄连可除心火之烦，瓜蒌可去胸中之浊，半夏可降胃气之逆，三药相合使得热去结散，自然小结胸证邪祛病愈。该方组方简单，剂量较轻，因邪气仅陷于中焦脉络，未及于下焦，是名小。

2 “结胸证”与类似证的辨析

2.1 与“脏结证”的辨别 “结胸证”与“脏结证”有共同的特点即“结”，即两者都存在结滞不通的症状，因而仲景在描述“脏结证”的临床表现时指出“如结胸状”。然而，“结胸证”与“脏结证”在病性上有阴阳之异，“结胸证”属阳，“脏结证”属阴，因而，原文中特别提出“脏结无阳证”，意在与“结胸证”区别开来，而原文中所说的“不往来寒热”显然是为了与同样具有结滞不通症状的“大柴胡汤证”相鉴别，而“饮食如故，时时下利”的描述也提示病在脏间非在胸胃。“脏结证”的阴象突出表现在舌象上，即“舌上苔滑”“舌上白苔滑”，此种舌象表明阳气微弱，一派阴霾，故“难治”，更因阳气衰微而“不可攻也”。在脉象上，虽然“结胸证”与“脏结证”均有寸脉浮的表现，但是关脉的形态却大相径庭。“结胸证”表现为“关脉沉”，而“脏结证”表现为“关脉小细沉紧”，小、细、沉、紧的脉象再次表现出“脏结证”的阳气微弱。值得注意的是，近代经方名家胡希恕[7]提出“病发于阴，而反下之，因作痞也”的“痞”实为脏结而非痞证，认为此痞是指痞块而言，后文中的“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”可以作为佐证，从文中描述可以推测，此处的“痞”与现代的恶性肿瘤类疾病有相似之处。

2.2 与“痞证”的辨别 “结胸证”与“痞证”在病位上同属于心下，在病因上均是由于“医反下之”所造成，所不同的是，“结胸证”在下之前是“病发于阳”，而“痞证”在下之前属于“病发于阴”，“病发于阳”者阳气偏盛，“病发于阴”者阳气不足。在应用下法之后，下伤中阳，脾胃升降逆行，导致脾气不升，胃气不降。对于“病发于阳”者，胃气不降导致胃腑之阳阻于胸膈，与水互结而成结胸；对于“病发于阴”者，胃气不降导致胃中浊阴阻于心下，阻隔胆胃之气而成痞证。就临床症状而言，“结胸证”以“心下痛，按之石硬”为主，而“痞证”以“心下痞，按之濡”为主，“结胸证”以阳热表现为主，故多以峻下之药通腑泄热，“痞证”以上热下寒为主，因而用药多寒温并用以清上温下。黄元御[3]指出：“未成阳明，下早而成结胸，将成太阴，误下而为痞，则阳明不成阳明，太阴不成太阴”。

2.3 与“少阳证”的辨别 少阳经循胸胁，夹胃口。若少阳之气不降，阻于胃口，浊阴壅塞易成心下硬满之证，因而与结胸证有类似之处。陈亮斯认为“结胸证”乃“邪留胸而及于胃，胸胃俱病，乃成结胸”“如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证，如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸也”[1]。可见少阳证之心下硬满多偏于胸胁，且往往伴有往来寒热、痛连胸胁的症状。病在少阳则以和解为法，故多以柴胡剂治之，《伤寒论》中大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤所治之证均有心下或胁下硬满的症状。此外，若太阳与少阳并病，太阳不升，少阳不降，浊阴壅塞于胃口而见心下硬满，也与结胸之情形相似，然而太阳与少阳并病除胁下硬满外多兼有“颈项强”等太阳表邪未解及“往来寒热”等少阳枢机不利的表现。若妇人经期伤寒或中风，邪热入于血室，结于厥阴肝经，也会出现胸胁硬满的状况，而妇人经期感寒因热扰血室，在出现胸胁硬满的同时会伴有精神异常症状。

2.4 与“胸痹病”的辨别 与“结胸证”类似，“胸痹病”亦以疼痛为主要表现。从病位而言，“结胸证”多位于胸膈、心下部位，甚则累积少腹；“胸痹”多涉及胸背，甚则“胸痛彻背、背痛彻心”。从病因而言，“结胸证”为“病发于阳，而反下之”，经热内陷胸膈而成；“胸痹病”则“责其极虚也”，为胸阳不振，阴寒凝滞所致。从脉象而言，“结胸证”主要表现为“寸脉浮，关脉沉”；“胸痹病”主要表现为“阳微阴弦”。从治疗上而言，“结胸证”以陷胸类方剂为主，主通腑泄热，逐水涤饮；“胸痹病”则以瓜蒌、薤白、白酒等药为主，主温振胸阳，逐痰涤浊。

2.6 与“瓜蒂散证”“十枣汤证”的辨别 “瓜蒂散证”乃痰浊横塞胸膺，出现胸中痞硬的症状，此处与结胸证的不同点在于由于浊阴填塞胸膺，气机不得下行，在一派浊阴之象的同时出现“气上冲咽喉，不得息”的表现，可以作为与“结胸证”的鉴别。“十枣汤”证同“结胸证”的共同点在于水饮结于胸胁，但“十枣汤”证水饮重而无热，故其临床表现以下利、呕逆、汗出、心下痞等水气中阻的表现为主，治疗上以甘遂、大戟、芫花峻逐水饮，使水祛病止。

3 结胸证的现代临床治疗

根据临床表现，大陷胸汤证与急性腹膜炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎等急症类似。李常吾[8]认为，《伤寒论》中大结胸证与急性腹膜炎在病因病机、病变部位、临床症状方面具有高度相关性，其病机相似，病变部位相对应，临床症状又因腹膜刺激征，表现为腹痛，甚至呈“木板样”强直，与“心下痛，按之石硬”“从心下至少腹硬，满而痛，不可近”的见症相同。可以说，急性腹膜炎的大多数症状体征，如发热、腹痛拒按等均可用大结胸证的病变机制加以阐释。杨爱华等[9]化裁应用大陷胸汤治疗176例结胸患者，疾病类型涉及急性化脓性胆管炎伴有渗出性腹膜炎、急性胰腺炎等，经治疗后,166例患者获得成功，药后12 h出现排便排气，症状缓解，疾病向愈，治愈率达94.3%。小陷胸汤证与胆心综合征、冠心病心绞痛、哮喘性支气管炎、胸膜炎、胆道蛔虫症、顽固型便秘、眩晕等病症类似[10-11]。聂丹丽等[12]将57例非酒精性脂肪肝随机分为2组，治疗组予小陷胸汤加减，对照组予血脂康口服，治疗后发现2组患者肝功能及血脂均有明显改善,其中，尤以治疗组为优，治疗组B超结果亦有明显改善。郭思景[13]运用加味柴胡陷胸汤(柴胡、黄芩、黄连、半夏、瓜蒌、白芍、枳实、木香、槟榔、大黄、芒硝、金银花等)治疗急性胰腺炎56例。结果显示临床治愈54例，治愈率达96.43%，平均治疗时间5.32 d。与抗生素对照组相比，中药治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)，疗程较对照组明显缩短(P<0.01)。

4 体会

通过对“结胸证”的病证分析可以看到，《伤寒论》的条文前后互参，左右互证，条理清析，层次分明。学习《伤寒论》的过程应该做到全局把握，前后联系，注重细节，揣测医圣言外之意、话外之音。金东明教授[14]认为，学习《伤寒论》，应从伤寒学术脉络入手，知其始，知其传，整理、校注、阐释、法方类证、后世发挥，应无一不通。只有不断的体会、玩味仲景在字里行间表达的医理，才有可能领会仲景的深意，掌握六经辨证的精髓。

[1]南京中医药大学.伤寒论译释[M].上海:上海科技出版社,2010:560.

[2]舒驰远.伤寒集注[M].北京:人民军医出版社,2009:134.

[3]黄元御.黄元御读伤寒[M].北京:人民军医出版社,2011:115.

[4]冯兴志.《伤寒论》“保胃气”思想源流探析[J].吉林中医药,2010,30(5):452-454.

[5]尤在泾.伤寒贯珠集[M].太原:山西科学技术出版社,2006:43.

[6]郭强中.《伤寒论》中“控水论”之下法探析[J].吉林中医药,2012,32(1):10-13.

[7]胡希恕.越辨越明释伤寒[M].北京:中国中医药出版社,2009:135.

[8]李常吾.大结胸证与急性腹膜炎的相关性探讨[J].新中医,2007,39(10):5-7.

[9]杨爱华,赵业勤.结胸证176例辨治体会[J].浙江中医杂志,1999,34(10):16-17.

[10]杨锦国,杨泱.小陷胸汤治验举隅[J].陕西中医,2012,33(2):239.

[11]裴惠民.小陷胸汤的临床应用[J].基层医学论坛,2010,14(14):439-440.

[12]聂丹丽,杨成志,崔大江,等.小陷胸汤化裁治疗非酒精性脂肪肝临床研究[J].中国中医急症,2005,14(2):116-119,196.

[13]郭思景.加味柴胡陷胸汤为主治疗急性胰腺炎56例[J].陕西中医,2004,25(1):23-24.

[14]金东明.《伤寒论》教、学、研、用、考方法探究[J].长春中医药大学学报,2013,29(3):563-564.