五运六气理论临床辨证思路释例

何 靖,宾 炜,吴新明,林女燕钊,周 红,老膺荣*

(1.广州中医药大学第一附属医院,广州 510405；2.广东省中医药科学院 广东省中医院,广州 510120)

2003年历经SARS肆虐后，中医学界掀起了对五运六气的研究热潮。然古人对五运六气的运用并不仅局限于疫病，而是涵盖了脏腑系统的各类疾病，因此古有“不读五运六气，检遍方书何济”之说。以五运六气理论为临床辨证思路治疗相关疾病多有论述[1-3]，现笔者以主诉分别为面部痤疮、右足背肿痛、暴喑3个验案为例，结合五运六气的临证思路,阐述如下。

1 辨证思路

《素问·六微旨大论》指出了五运六气临证的指导思想：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。……上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。”其中，天气指岁运岁气及客运客气，地气指主运主气[4-5]，人气即人的机体状态，气交是指天地气交互以生人及万物的相对空间位置。因此，结合五运六气的临证思路是，先按五运六气特征确定运气病机，后按病情审证求机，两者相互印证，明确根本病机后再选方用药。

2 病案举例

2.1 面部痤疮 林某，女，42岁,办公室职员。以双侧面部痤疮10 d于2013年5月15日初诊。患者无明显诱因于5月6日开始两侧鼻翼处出现散在丘疹，后逐渐扩散到鼻梁及面部，集中出现在以颧骨、两颊、鼻唇沟为边界的区域，自觉痒。无恶寒怕风，无身体发热感，出汗不多，自觉口干苦。无腹部不适，食欲可，大便欠规律，时而每天2～3行，时而2～3 d一行，基本成形。睡眠尚可。近两年月经尚规律，周期28～30 d,7 d净，无痛经和血块，量少。末次月经:5月12日，未净。舌淡红苔薄黄，脉弦细滑。其人形体中等，平素对食物较敏感，稍吃海鲜及热带水果之类的食物即易发痤疮。近期饮食以家常菜为主，无辛辣、腌制、海鲜及热带水果等食物。诊为痤疮。治以散阳明火郁为君，外散寒湿为臣，佐以疏风。处方如下：桑叶15 g，夏枯草15 g，薄荷8 g(后下)，丹参20 g，生地黄30 g，滑石30 g，泽泻10 g,牛膝15 g，大腹皮20 g，生姜8片(每片如壹圆硬币大小)，3剂,1剂/d,每剂煎服2次。方中丹参、生地黄、牛膝凉血通脉以散阳明血中之火郁，滑石、泽泻以散阳明气中之火郁，夏枯草清泻火郁化之热毒，生姜、大腹皮化散寒湿，桑叶、薄荷疏风，诸品共用以达散火除湿之功。5月17上午电话随访，患者症状有较明显好转，大便仍不甚顺畅。5月20日上午复诊时症状已全消退,未再复发。

按:1)运气病机。病发之时，处癸巳年二运、二之气阶段，运气格局[4-6]：厥阴司天，岁运少徵，少阳在泉，主运火运，客运太宫，主气君火，客气太阳。故一寒一湿二火夹杂为患，客运客气属天气为阳，主运主气属地气为阴，阳主外，阴主内，故运气病机为风寒湿犯表，火郁在里。《素问·六元正纪大论》云：“凡此厥阴司天之政……二之气，寒不去，华雪水冰，杀气施化，霜乃降，名草上焦，寒雨数至，阳复化，民病热于中。”2)审证求机。自鼻翼始，至双侧面部，知根本病位在胃，累及大小肠，发于头面而痒属风火，风为郁火所动。月经量少，周期及经期皆规律，无胀痛等不适及血块，颜色如常，知冲脉尚调和，肝气亦顺，唯气血生化之源受制，生化不及，故量少。大便时成形时稀，属风犯肠胃。出汗不多，为腠理开阖欠佳。其人素体阳明胃肠之气欠健，易受邪化风热为患于上部。综上，本例的根本病机为：寒湿伤表在头面，火郁于中在肠胃；外有寒湿凝滞于阳明之络及皮部，内有火热郁于足阳明之经，风气流行于阳明经络之间，故风痒之疹见于面，大便之失调见于下，血气生化之不足见于月水。

2.2 右足背肿痛 颜某，男，68岁，退休。2013年5月25日以右足背突发肿痛1 d来诊。自述今晨起右足背肿胀热痛，连及脚踝，昨晚睡前未有任何发作先兆，余无不适。无发热恶寒，汗出如常人，睡眠佳，口干，食欲佳，大便调。舌暗红，苔黄，脉弦滑。自述血脂、尿酸、血压均高，具体数值不详。有糖尿病史，具体诊疗情况不详。其人形体壮盛。诊断：右足部痈。治以散解少阳、阳明脉中之火郁为君，除湿为臣，佐以解毒。处方如下：生地黄30 g，赤芍15 g，黄柏10 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，牛膝15 g，大蓟20 g，蒲公英30 g，青皮10 g，2剂。1剂/d,每剂煎服3次。睡前取热药渣敷患处。方中生地黄、赤芍、牡丹皮、牛膝以散解少阳、阳明脉中之火郁，黄柏、地骨皮、大蓟、青皮以除脉中之湿，蒲公英、大蓟清解热毒，牛膝引药下行，诸品共用以达解毒除湿之效。芦荟、绿豆用量3∶1，捣烂，每天上午敷患处。方中芦荟、绿豆清泻少阳脉中之热毒，急则治标故也。5月29日上午电话随访,患者告知肿痛已基本消除，嘱继续外敷2 d。6月29日上午再随访，患者告知未再复发。

按:1)运气病机。病发之时，处癸巳年二运、三之气阶段，运气格局：厥阴司天，岁运少徵，少阳在泉，主运火运，客运太宫，主气相火，客气厥阴。故一风一湿二火夹杂为患，运气病机为风湿犯表，火郁在里。厥阴司天，易令风邪伤人上部；少阳在泉，易令热邪伤人下部。《素问·六元正纪大论》云：“凡此厥阴司天之政……热病行于下，风病行于上……三之气，天政布，风乃时举，民病泣出耳鸣掉眩。”《素问·至真要大论》云：“诸暴、强、直，皆属于风。”三之气为司天主令之时，疾病的风邪特征应较为明显。2)审证求机。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，《素问·六元正纪大论》云：“热胜则肿”。故足背肿热痛暴发，暴为风性，肿热属火热性，痛属心在脉位。无其余不适，饮食、大便、睡眠均佳，是邪在外，不在里。其人身体盛壮，为气有余为热，故不受外邪所犯；血脂、尿酸、血压均高，并有糖尿病史，知其脉病，血黏稠而行滞涩，为湿热犯于血脉而令瘀滞故。“重热则寒”，令脉气不通，故令痛。病发于右足背，为足阳明、少阳经脉所过，故病位为足阳明、少阳之经络下部。综上，本例的根本病机为：火热郁中，与人身久留之湿热共犯于足阳明少阳之经。其人不受运气之风、湿气侵袭，而下部则有运气之火热与身之湿热相并，下部在泉为少阳，《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……是主血之所生病者”，故病发阳明属旧患所系，受运气所引而为病。病发于右为阴，故病发于夜半，在经不在络。病发在形体为在外，受厥阴司天所引，故病发合于风性而为暴起。

2.3 暴喑 魏某，女，31岁，大学教职工。2013年6月8日以失音3 d来诊。患者3天前晨起发现失音，咽痛，咳嗽，无痰，头晕，倦怠，恶风，汗少，眠差，口干口苦。LMP:6月6日，5 d净。大便2天一行，量少。舌胖暗，苔白厚黄。脉左弦细滑，关上弱，右弦细，寸浮，上寸上，关尺沉。近半年来工作压力大，常工作至凌晨2、3时。无其他特殊病史。诊断：失音病。治疗外以散风除湿，内清泻风火，佐以清窍理气、益气养阴。先行祛邪，再行补益。药物组成：苏叶10 g，白芷10 g，薄荷10 g(后下)，决明子20 g，玄参20 g，车前子20 g，大蓟15 g，青皮10 g，枇杷叶15 g，3剂。方中苏叶、白芷、薄荷以散风除湿于外，车前子、决明子、大蓟以清泻风火于内，薄荷、玄参、枇杷叶清润咽喉，青皮理气。诸品共用泻火除湿。6月9日上午电话随访，患者告知咽痛减轻，但仍未能发声。考虑咽痛已减，邪气始退，可酌养正气以驱邪。嘱其用2～3片西洋参泡水代茶饮用。6月11日上午再电话随访,患者告知声音已基本恢复，但仍有少许声嘶，稍觉咽干。考虑邪气几已驱尽，唯独气津仍未恢复，后可以益气养阴之法自行调养。嘱其以茅根竹蔗荸荠水代茶饮服，保证充足的睡眠休息。

按：该验案发病病机如验案2。运气病机为风湿犯表，火郁在里。厥阴司天，易令风邪伤人上部；少阳在泉，易令热邪伤人下部。三之气为司天主令之时，疾病的风邪特征应较为明显。咽痛、咳嗽、无痰、头晕、倦怠、恶风、汗少，均为风夹湿邪犯表之外感证候，口干口苦，是火邪犯土窍之证候。《灵枢·忧恚无言》云：“喉咙者，气之所以上下者也……人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不致，故无音。”喉咙为气之上下，通于肺。患者近半年过于劳倦，气阴耗损，思虑过度则肝胆木气虚亢，化风火而上扰，乘土侮金令气壅塞于土金之窍，加之正气受损，不足以抗邪，外受风湿邪气从咽喉肤腠而入，内壅外闭，故令喑。综上，本例的根本病机为：患者正气内虚，肝胆之气虚亢，外受风夹湿邪犯咽喉肤腠，内受运气郁火引动而化风火上扰，乘土侮金，令气机内壅外闭于咽喉，故令喑。

3 结语

五运六气为中医临证提供了一个新的思考分析角度，只要掌握了五运六气的基本理论和基本方法，就能为临证治疗带来很大的帮助。在运用五运六气的时候，更重要的是将五运六气临证思路与其他各种辨证论治方法一起综合运用，从而提高辨证论治的准确度和临床疗效。

[1]杨威.五运六气临床思路探讨[J].中国中医基础医学杂志,2013,29(8):849-851.

[2]费占洋,祖丽胡玛尔·艾尼瓦尔,郝宇,等.刘完素对《内经》亢害承制理论的阐释与应用[J].吉林中医药,2013,33(7):744-746.

[3]成振镛,李晓君,郭霞珍.韩国运气体质论探讨[J].吉林中医药,2011,31(5):480-483.

[4]宾炜,黎敬波,林女燕钊,等.议析运气学说中岁气客气关系的矛盾[J].长春中医药大学学报,2013,29(1):1-2.

[5]宾炜,黎敬波,老膺荣,等.运气学说中的主客运概念探析[J].中国中医基础医学杂志,2013,29(8):852-853.

[6]宾炜.中医五脏相关学说的理论研究[D].广州:广州中医药大学,2012:60.