完全腹腔镜下主髂动脉旁路移植治疗主髂动脉闭塞症患者的护理

张文婷，郭建明，刘洁，李慧，谷涌泉

(首都医科大学宣武医院 血管外科，北京 100053)

完全腹腔镜下主髂动脉旁路移植治疗主髂动脉闭塞症患者的护理

张文婷，郭建明，刘洁，李慧，谷涌泉

(首都医科大学宣武医院 血管外科，北京 100053)

目的探讨完全腹腔镜下主髂动脉人工血管旁路移植治疗主髂动脉闭塞症患者的护理措施。方法回顾性分析2011年11月至2012年11月，在首都医科大学宣武医院血管外科接受完全腹腔镜进行主髂动脉人工血管旁路移植的10例患者的临床资料，总结其护理方法，探讨护理要点。结果患者手术成功率达100%，无中转开腹手术患者。所有患者于术后24～72 h拔除胃管，进流质饮食；术后发生肺部感染1例，无心脑血管意外、伤口感染及病死患者。术后住院5～14 d，平均(6.8±2.6)d。出院前下肢缺血症状均明显改善。结论完全腹腔镜下主髂动脉旁路移植治疗主髂动脉闭塞的护理至关重要，抓好护理重点，做好相应的护理措施，有助手术成功。

腹腔镜；主髂动脉闭塞；旁路移植；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：42-44]

随着腹腔镜技术在普通外科和泌尿外科的普及，其在血管疾病中的应用也受到了越来越多地关注。国外于20世纪90年代开始采用腹腔镜技术治疗腹主动脉疾病，已经证实其不仅具有创伤小、恢复快的优点，还可以获得和开放手术同样理想的远期疗效[1]。我科于2011年11月至2012年11月对10例主髂动脉闭塞症患者成功实施完全腹腔镜下主髂动脉旁路移植手术，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年11月至2012年11月，首都医科大学宣武医院血管外科收治的主髂动脉闭塞症患者10例(共15条患肢)，均为男性。年龄52～68岁，平均(58.8±1.5)岁。其中伴有2型糖尿病4例、高血压4例、脑血管及颈动脉狭窄/闭塞3例、慢性阻塞性肺疾病1例、吸烟患者6例。根据术前动脉造影检查明确存在腹主动脉闭塞和/或髂动脉闭塞，其中远端腹主动脉合并双髂动脉闭塞5例，单侧髂动脉闭塞5例，其中2例同时合并同侧股浅动脉闭塞。

1.2 手术方法 术前充分检查，在常规外科术前检查的基础上，进一步明确动脉病变范围及程度，进行主髂下肢动脉造影。评估心脑血管事件风险，检查包括经颅多普勒、颈动脉超声、心脏彩超、动脉血气分析、肺功能及常规检查。所有手术均于全身麻醉下进行，首先行大腿根部纵切口，游离出股动脉备用；然后使患者采取右侧卧位60°～70°。在腹壁肚脐左侧2 cm 处切一小口，用气腹针向腹腔穿刺，并向腹腔内注入CO2气体；待腹腔气体充盈，腹腔压力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。拔除气腹针，在原穿刺孔处放置一Trocar(转换器)，再经Trocar插入腹腔镜，检视腹腔内情况是否适合腹腔镜手术操作。在腹壁戳孔， 以放置Trocar(转换器)。将CO2进气管与其中的Trocar(转换器)连接，维持气腹压力，腹壁保留5～7个通道。沿左侧结肠旁沟从下向上缓慢游离侧腹膜和后腹膜，游离出腹主动脉，静脉滴注肝素后(60～70 U/kg)，阻断腹主动脉上下两端，切开动脉，取8 mm涤纶人工血管剪成斜面送入腹腔内，用3-0的prolene缝线将人工血管与腹主动脉吻合。吻合成功后，放开血管阻断钳，见吻合口无漏血，人工血管血流通畅，搏动良好；开放远段腹主动脉，腹主动脉血流通畅，搏动良好。将人工血管通过腹膜后隧道送到患侧腹股沟区与股动脉吻合。腹腔放置引流管，手术顺利完成。对于合并同侧股浅动脉闭塞患者，除股动脉切口与主髂人工血管吻合外，取另外一根聚四氟乙烯人工血管与上述涤纶血管吻合，远端通过皮下隧道与腘动脉吻合。术后根据病变及手术情况适当抗凝，长期口服抗血小板药物，术后出院前和出院后3、6、12个月及此后每年1次复查。

1.3 结果 患者手术成功率达100%，无中转开腹手术患者。所有患者于术后24～72 h拔除胃管，进流质饮食。术后住院5～14 d，平均(6.8±2.6)d。出院前下肢缺血症状均明显改善。术后发生肺部感染1例。无心脑血管意外、伤口感染及病死患者。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者年龄不高，普遍对手术效果预期较高，且身体状况大多数评估好，既往均无外科手术病史。但由于恐惧、紧张等因素，患者容易出现术前焦虑，因此，为缓解患者心理压力，需要做到几下几点：(1)充分告知，使患者本人详细了解手术方案和术前准备细节以及术后可能出现的不适，如可能苏醒时仍然戴气管插管、呼吸机辅助呼吸，或者术后尿管刺激，或者术中中转开腹手术，苏醒后存在开放伤口等。(2)为患者创造舒适的环境，包括保证术前睡眠、病房整洁明亮。

2.1.2 患肢护理 (1)肢体保暖。勿让肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩痉挛，进一步减少血供。避免热水袋及类似热疗，因热疗使组织耗氧量增加，加重肢体缺血程度。建议患者穿袜子保暖，被子重量不宜过重，造成局部压迫。(2)适宜体位。患者休息时取头高脚低位，使血液容易灌注下肢。(3)保持足部清洁。水温适度，部分患者合并糖尿病，远端肢体感觉功能受损，需由护士亲自测试水温，以免烫伤；(4)防止患足外伤，穿鞋需注意宽松，修趾甲时格外注意，避免外伤。

2.1.3 术前准备 (1)术前完善相关检查，除常规外科术前检查外，必须进行动脉CT或动脉造影。评估心脑血管事件风险的检查包括经颅多普勒、颈动脉超声、心脏彩超、动脉血气分析、肺功能及常规检查。对心脏功能进行心脏危险程度改良评分。(2)术前嘱患者绝对戒烟，术前3 d训练患者深呼吸及有效咳嗽。(3)术前晚避免进食产气食物，术前禁食12 h、禁饮6 h，并在床边放置温馨提示卡，术前晚肥皂水灌肠3次，送手术室前放置胃管，以避免胃肠胀气影响手术野暴露而增加手术难度。(4)患有糖尿病及高血压者，应有效控制血糖、血压。围术期需使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[2]。(5)重视肾功能的评估，注意肌酐指标。对于肾功能不全患者，术前采用5%葡萄糖生理盐水水化。(6)备皮。术前提醒患者沐浴，注意脐部清洁。备皮应在手术当日晨起时进行，需动作轻柔，避免局部皮肤损伤。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 (1)自主呼吸未完全恢复的患者，拔管前给予去枕平卧。拔管后即改半卧位。该体位既有利于下肢灌注，又有助于肠蠕动恢复，降低后腹膜炎症发生概率。指导患者深呼吸、有效咳嗽、正确排痰，间断协助叩背促咳痰，如患者可接受，建议雾化吸入3～4次/d，注意血氧饱和度的变化。(2)患肢避免过度伸屈，协助患者翻身时动作轻柔，避免人造血管扭曲、血管吻合口撕裂。(3)卧床期间指导深呼吸，鼓励咳嗽咳痰，避免肺部感染。(4)术后恢复排气即可进食。(5)术后根据患者中心静脉压、尿量、电解质及感染情况等，予以适当补液和抗感染治疗。(6)根据排气情况决定开始进食时间，进食需循序渐进，少食多餐。

2.2.2 监测生命体征 常规给予心电监护，观察体温、心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，定期监测血糖指标，定期观察患者神志和意识。

2.2.3 观察患肢血运 观察患肢皮肤颜色、温度，尤其患侧足背胫后动脉搏动情况，注意和对侧进行对比，术后进行踝肱比值检查，并和术前进行对比。对于肢体肿胀患者，需注意鉴别是缺血再灌注的肿胀还是卧床导致的深静脉血栓。

2.2.4 引流管护理 注意避免引流管折叠、扭曲、受压，保持通畅。及时记录引流液的颜色、性状和引流量，患者在麻醉未恢复时，为防止引流管意外拔脱，需进行患者上肢保护性约束。

2.2.5 手术后并发症观察和护理 (1)出血。主要指人工血管吻合口出血。术后，尤其24 h内，需严格注意每小时引流量。注意血压、心率变化和敷料干燥情况。一旦引流量>100 ml/h，或生命体征出现波动，需随时告知医生，必要时需进行二次手术止血。(2)腹腔器官损伤。因该术式的特殊性，术中损伤输尿管和小肠、结肠及脾脏的风险较高。术后需注意每小时尿量、是否存在腹痛、肌紧张，了解是否存在腹膜炎。(3)感染。因本组患者后腹膜主动脉均接受了人工血管植入，一旦移植物感染，后果不堪设想。因此，护士需格外注意患者是否有发热、白细胞计数、中性粒细胞比例和腹股沟和/或腘动脉伤口处是否存在疼痛、发红等局部感染表现。一旦出现异常，需立即通知医生。

2.2.6 术后药物指导护理 所有患者术后均需要长期抗血小板治疗，部分患者因流出道条件差、吻合动脉本身纤细等因素，需进行抗凝治疗，后者均由肝素静脉泵入，根据活化部分凝血酶时间结果调整剂量，建议该指标为60～80 s。所有患者于术后3～5 d 加用华法林，待华法林起效后代替肝素，根据凝血酶原时间-国际标准化比值结果调整华法林剂量，建议指标在1.8～2.5。护士要向患者讲明抗凝治疗的必要性及危险性，出血的症状如头痛、黑便、血尿及牙龈、鼻腔、皮肤出血等。住院期间，注意观察并询问患者大小便颜色、是否存在出血表现，一旦发现出血，第一时间停止给药，告知医生。

2.3 出院指导 按照医嘱，告知患者坚持长期服用抗血小板药物和适当抗凝，强调用药安全。保证伤口干燥清洁，术后2周内保持干燥，避免接触水。劝患者严格戒烟；饮食以低脂、低糖、低胆固醇为宜；积极控制血压、血糖及血脂，按照随访时间，定期门诊复查。

3 体会

髂股动脉闭塞主要见于动脉粥样硬化导致的动脉斑块形成。传统上有两种治疗方法，腹主/髂动脉-股动脉人工血管旁路移植，另外一种是主/髂、股动脉支架成形。多年来，前者的中远期疗效已经得到了国内外血管外科医生的肯定[3]。相比之下，支架成形具有创伤小、术后患者恢复快的优点；但是成功率低，远期通畅率低于旁路移植[4]。治疗主髂闭塞和下肢动脉硬化闭塞症的外科指南TASC Ⅱ (transatlantic inter-society consensus)也建议复杂的髂动脉病变(D级)和血管腔内治疗失败的时候行开放手术[5]。因此现阶段，旁路移植仍是治疗主髂动脉闭塞症的金标准。该手术的缺点是创伤大，并发症多，恢复慢，对患者身体要求高。相比之下，腹腔镜下主/髂-股动脉旁路移植既克服了开腹创伤大、并发症多的特点，又具有术后恢复快的优点。本组患者平均年龄<60岁，但3例患者存在严重的脑血管疾病。这类患者开腹手术创伤大，围术期脑卒中事件发生率高，因此这类患者尤其适合接受腹腔镜手术，而且护理时需格外留意神智及肢体活动、四肢肌力情况。综体来说，术前准备必须充分，包括心理护理、评估心肺功能。而术后的护理更是关键，尤其要留意的是该手术后所可能存在的人工血管感染、吻合口出血和内脏器官损伤有关的并发症。同时密切观察患肢血运变化，重视心脑肾等脏器并发症的观察，指导其科学合理地使用抗凝、抗血小板药物。只有各方面都注意到，才能取得良好的疗效。

目前腹腔镜下腹主动脉修复重建不仅可以治疗腹主动脉闭塞性疾病，也越来越多地应用于治疗腹主动脉瘤。因此，对于血管外科护士来讲，对于这项非常有前途的新兴技术，熟练掌握相关的护理技能一定能相得益彰。

[1] Olinde A J,McNeil J W,Sam A,et al.Totally laparoscopic aortobifemoral bypass:A review of 22 cases[J].J Vasc Surg,2005,42(1):27-34.

[2] 黄庆红.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后重要脏器并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2010,25(3):264-265．

[3] 余波,王铁平,史伟浩,等.腹主双股动脉人造血管旁路移植术治疗主髂动脉闭塞症[J].中华医学杂志,2006,86(20):1433-1434.

[4] Kashyap V S, Pavkov M L,Bena J F,et al.The management of severe aortoiliac occlusive disease: Endovascular therapy rivals open reconstruction[J].J Vasc Surg,2008,48(6):1451-1457,e1-e3.

[5] Norgren L,Hiatt W R,Dormandy J A,et al.Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC Ⅱ) [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(Suppl 1):S1-75.

(本文编辑：郁晓路)

NursingStrategyofTotalLaparoscopicAortoiliacGraftBypassinTreatmentofAortoiliacOcclusiveDisease

Zhang Wenting, Guo Jianming,Liu Jie, Li Hui, Gu Yongquan

(Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053,China)

anthor:Guo Jianming,E-mail:vascular_surgeon@yahoo.cn

ObjectiveTo investigate nursing strategy of total laparoscopic aortoiliac graft bypass in treatment of aortoiliac occlusive disease.MethodsTotally 10 cases of patients undergone total laparoscopic aortoiliac bypass grafting were selected and clinical data were analyzed retrospectively, and to summarize the nursing strategy and investigate the nursing points.Results100% patients undergone total laparoscopic treatment were successfully without laparotomy. All patients were given clear-liquid diet after pull out the tube within 24 to 72 hours after surgery, postoperative hospitalization around 5-14 days, (6.8±2.6)d averagely. Lower limb ischemia symptom was significantly improved before discharged. 1 case with pulmonary infection after surgery, no incidence of cerebrovascular accident, wound infection and operative mortality.ConclusionPerioperative nursing plays an important role in treatment of total laparoscopic treatment aortoiliac occlusive disease, and to pay attention to the nursing point, in the meantime to do a good job in corresponding nursing will be helpful for the surgery.

laparoscope;aortoiliac occlusive disease;bypass graft;nursing care

2013-04-28

2013-10-16

张文婷，大专，护师，主要从事大动脉疾病外科临床护理工作

郭建明，E-mail：vascular_surgeon@yahoo.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.014

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0042-03