脊柱胸段侧凸患儿Halo牵引结合呼吸锻炼的护理

唐帆帆，武俊

(南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科，江苏 南京 210008)

脊柱胸段侧凸患儿Halo牵引结合呼吸锻炼的护理

唐帆帆，武俊

(南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科，江苏 南京 210008)

目的总结脊柱胸段侧凸患儿Halo牵引结合呼吸锻炼的护理方法。方法回顾性分析2008年2月至2011年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院骨科治疗的34例严重脊柱胸段侧后凸儿童的临床资料。所有患儿在脊柱畸形矫形手术前均行自主研发的实用专利——Halo轮椅悬吊重力牵引治疗。牵引期间护士根据医嘱为患儿提供相应的呼吸锻炼指导和护理，并于结束牵引前对该组病例牵引前后的血气分析及肺功能指标进行对比分析。结果Halo轮椅悬吊重力牵引后平卧位BendingX线片上侧凸纠正率为38.4%。牵引前，用力肺活量为(0.82±0.17)L，1 s用力呼气容积为(0.76±0.15)L；牵引后分别为(1.12±0.25)L和(1.01±0.23)L。牵引前，PaO2为(63.4±10.3)mmHg，PaCO2为(27.8±9.4)mmHg；牵引后分别为(82.3±11.5)mmHg和(22.5±8.2)mmHg。结论严重脊柱胸段侧后凸患儿的矫形术前行Halo轮椅悬吊重力牵引并给予呼吸锻炼的护理，可有效的改善肺功能，显著提高手术耐受性。

脊柱侧凸；牵引；呼吸功能锻炼；护理

脊柱侧弯在我国患病率约1%，其中胸段侧弯不仅影响患者外观，还影响其呼吸功能[1]。对患有严重僵硬性脊柱胸段侧后凸畸形的儿童实施外科矫治过程中常常需要使用牵引以协助矫形。Halo重力牵引具有并发症少、躯干平衡恢复好的优点[2]。以往文献[3]报道，卧位Halo-股骨髁上或Halo-骨盆牵引。而长期平卧位牵引因限制了患者的翻身幅度及正常坐起活动，妨碍了长期受压处皮肤软组织的血液循环及正常排痰，所以在临床使用中会出现压疮、肺部感染、肺功能降低等并发症。我院采用自主研发的实用新型专利——脊柱侧凸头环重力牵引轮椅装置来实现Halo重力牵引[4]。该牵引方式可降低上述并发症的发生，并于牵引期间予以呼吸锻炼的相关护理。牵引后肺功能指标及血气分析指标都较牵引前有所改善，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年2月至2011年5月，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科收治了34例严重脊柱胸段侧后凸儿童34例。其中男12例、女22例；年龄4～8岁，平均(6.81±1.02)岁。其中8例为早发性特发性脊柱侧凸，另外26例为先天性脊柱侧后凸。全部病例术前冠状面Cobb角85°～155°，胸椎后凸Cobb角45°～125°，平均90．2°。术前动脉血气分析为PaO250～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为18～40 mmHg，其中12例患儿动脉血氧分压(PaO2)低于60 mmHg，需要每天给予长时间持续氧疗，包括白天及夜晚入睡后。

1.2 方法 患儿在后路矫形术前均行Halo轮椅悬吊重力牵引。本组12例呼吸衰竭患儿在牵引的同时接受呼吸机无创正压通气治疗以及呼吸康复训练。12例均摆脱白天持续用氧，2例于晚间入睡后也可摆脱持续吸氧。

1.3 结果 本组Halo轮椅悬吊重力牵引后平卧位BendingX线片上侧凸纠正率为38.4%。16例患儿牵引后成功接受肺功能检查，检查采用Jaeger德国产肺功能测定仪，其他患儿因年龄较小不能配合检查。牵引前，用力肺活量为(0.82±0.17)L，一秒用力呼气容积为(0.76±0.15)L；牵引后分别为(1.12±0.25)L和(1.01±0.23)L。牵引前，PaO2为(63.4±10.3)mmHg，PaCO2为(27.8±9.4)mmHg；牵引后分别为(82.3±11.5)mmHg和(22.5±8.2)mmHg。本组患儿肺部感染发生率为0，压疮发生率为0。

2 护理

2.1 Halo轮椅悬吊重力牵引的护理 牵引前剃光头发，保持头部皮肤清洁，针道每日用0.5%聚维酮碘擦拭消毒2次，嘱患儿不随意增减牵引重量，以免引起针眼处松动、感染，观察牵引期间的神经受累症状，如发生必须随立即处理。进行各种关于牵引的健康宣教。做好生活护理，指导和协助患儿在轮椅上洗漱、进食、排便，利用轮椅代步等。重视患儿的心理、情绪变化，适时调整。牵引初始重量为l kg，增加速度为l kg/d，最大重量为体重的60%，在患儿的耐受范围内增加牵引力，直至几乎不能触到轮椅座位,牵引4～15周。牵引在病床、轮椅、步行架间持续进行，日间牵引12 h以上；夜间睡眠时床上牵引，重量减轻至50%。每1个月行X线片复查，当畸形矫正或肺功能不再改善时即行脊柱矫形手术。牵引期间积极听取观察患儿有无过度牵引而致的神经受累和胃肠道不适症状。一旦出现及时处理。

2.2 肺功能训练 护士对患儿采取各种肺功能训练护理。

2.2.1 指导患儿正确的呼吸锻炼方法 包括：(1)呼吸体操。吸气时胸廓舒展、打开胸腔，呼吸时收缩，含胸拔背，并借助上肢外展和内收促进胸廓的运动，辅助呼吸。(2)腹部运动呼吸。将手放于腹部，深慢吸气，见胸部抬起，腹部下陷，然后放松腹部，将气缓缓呼出。(3)缩唇呼吸。用鼻吸气，然后缩唇慢慢呼气，屏气1～2 s，然后缩唇慢慢呼气，吸呼时间比为1∶2。(4)膈肌呼吸。双手放于腹部，用鼻吸气，腹部向外膨起，顶住双手，屏气1～2 s，用口慢慢呼出气体。(5)吹气球。深吸一口气，尽力将肺内气体吹入气球内，直到吹不出气为止[5-6]。上述呼吸锻炼应注意，训练时避免患儿情绪紧张，选择放松体位;避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。各种训练每次一般为5～10 min，以患儿自觉不疲劳，能够耐受为原则。

2.2.2 无创正压通气的患儿的护理 需要无创正压通气的患儿，使用BiPAP呼吸机,经面罩无创正压通气,应用呼气末气道内正压通气和持续气道正压通气，改善通气/血流比例，纠正重度低氧血症和二氧化碳潴留，可有效改善患儿呼吸功能[7]。使用前护士应帮助患儿放松，做好充分的心理准备。在佩戴面罩时应注意松紧适宜，以头带下可放入1～2指为宜，防止漏气并预防面部压迫性损伤的出现。根据医嘱调节呼吸机参数，注意参数调节的初始化和适应化。开始时给予较小的吸气压力，待患儿逐渐适应后再调节到合适水平。通气期间指导患儿尽量闭口，用鼻呼吸，以免咽下气体导致胃肠道胀气。同时应保证呼吸道通畅，指导有效咳嗽，排痰[7]。患儿在需要咳痰、饮水或进食时，可以取下面罩，允许间歇休息。在使用呼吸机过程中密切观察患儿的意识、生命体征和精神变化，结合动脉血气结果判断是否存在酸碱失衡，及时纠正低钾、低钠、低氯等电解质紊乱；根据医嘱，合理使用抗生素预防肺部感染，防止呼吸衰竭加重。

2.3 指导有效咳嗽咳痰 方法为患儿坐于轮椅上，身体稍前倾，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。

3 体会

本组患儿的血气分析结果及16例患儿的肺功能检测均较牵引前有改善，无继发肺部感染出现。原有的呼吸衰竭得到控制及不同程度纠正。Halo头环轮椅重力牵引不仅可以有效辅助矫正脊柱畸形，还可以增加胸廓高度，扩大胸腔容积，改善膈肌运动[8],其中使用BiPAP呼吸机的患儿,经面罩无创正压通气,应用呼气末气道内正压通气和持续气道正压通气，改善通气/血流比例，纠正重度低氧血症和CO2潴留，可有效改善患儿呼吸功能，与文献[9]报道一致。这说明Halo轮椅悬吊重力牵引期间，患儿通过主动地用力吸气和呼气训练，最大限度地动员包括辅助呼吸肌在内的全部呼吸肌主动参与收缩，达到增强和锻炼呼吸肌群的耐力和力量的目的。呼吸锻炼使胸廓进行最大程度的运动，促进肺部扩张，提高肺和胸廓的顺应性，改善通气功能，提高肺活量，为手术后可能出现的呼吸功能减退做好充分的代偿储备， 提高呼吸系统对手术的耐受力，降低了并发症的发生率。

本组患儿平均年龄较小，对于牵引及呼吸锻炼均有不能很好配合、耐受性差的缺点。该组患儿处于学龄前期至学龄期，具有好奇、探索、主动模仿学习的特点[10]。利用轮椅牵引方便患儿下地活动，并可相互交流的优势。护士可首先重点教导年长的患儿呼吸锻炼的方法，并指导年长儿带领年幼儿进行各种呼吸锻炼，相互交流锻炼感受与经验。该牵引方式可以促进患儿间的相互敦促与参与，发挥其病患间的能动性，使患儿乐于接受，并提高呼吸锻炼的效率。同时，根据患儿活泼好玩的天性，活跃各种训练时的气氛，将治疗与娱乐相结合，增加患儿治疗信心和配合程度。

相比传统平卧位牵引，Halo头环轮椅重力牵引对于压疮的预防护理较为简单。白天坐在轮椅上牵引要求患儿保持上身直立不弯曲，不倚靠在轮椅背上，头颅一躯干一牵引绳保持一条直线。夜间则抬高床头呈头高脚低位行颅骨一骨盆牵引，侧凸部位垫软枕，避免长时间受压[11]，这样既可保持有效牵引，也能有效避免压疮的产生。

4 小结

通过对本组患儿的Halo头环轮椅重力牵引期间的呼吸锻炼的护理，我们体会到，该牵引方式较传统的平卧位牵引有方便患儿离开病床进行活动，有效预防压疮，肺部感染等并发症出现的优点。同时，护士给予正确有效的护理措施更加有利于患儿进行呼吸训练，有利于动脉血气和肺功能的改进，提高了肺的储备能力，降低了患儿围术期并发症的风险。尤其使部分原本无法耐受矫形手术的呼吸衰竭患儿能够顺利接受手术治疗，大大降低手术所带来的风险。

[1] Giordano A, Fuso L,Galli M,et al.Evaluation of pulmonary ventilation and diaphragmatic movement in idiopathic scoliosis using radioaerosol ventilation scintigraphy[J].Nucl Med Commun,1997,18(2):105-111.

[2] Dewald R L,Ray R D.Skeletal traction for the treatment of severe scoliosis.The University of Illinois halo-hoop apparatus[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(2):233-238.

[3] 汪小冬,高音,朱建英.脊柱侧凸患者术前采用脊柱侧凸牵引床牵引的效果评价及护理[J].护理学报,2010,17(3B):1-4.

[4] 邱勇,刘文军,陈正香,脊柱侧凸头环重力牵引轮椅[P].中国专利:ZL200920041369.1,2009-12-30.

[5] 朱建英,高德华,陈建芳.呼吸操锻炼对脊柱侧弯患儿术前肺功能的影响[J].中华护理杂志,2003,38(5):340-342．

[6] 王谊,吴娇臻,吕畅.12例重度特发性脊柱侧凸矫形术前头颅-骨盆环牵引的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):21-23.

[7] 陈红辉.舒适护理在无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用[J].中外医疗,2012,31(15):148,150.

[8] Sink E L,Karol L A,Sanders J,et al.Efficacy of perioperative halo-gravity traction in the treatment of severe scoliosis in children[J].J Pediatr Orthop,2001,21(4):519-524.

[9] 陈正香，曾雪梅.11例严重脊柱侧凸伴呼吸衰竭的护理评估与护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):337-338.

[10]崔焱.儿科护理学[M].上海:科学技术出版社,2002:25-26.

[11]王倩，陈正香.舒适护理在严重脊柱侧弯颅骨重力牵引病人中的应用[J].护理研究:中旬版,2008,22(17):1554-1555.

(本文编辑：郁晓路)

2013-04-28

2013-10-16

唐帆帆，护师，本科，主要从事骨科临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.0017

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0050-03