带线锚钉治疗胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者的护理

张引娣

(桐乡市第二人民医院 骨科，浙江 桐乡 314511)

带线锚钉治疗胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者的护理

张引娣

(桐乡市第二人民医院 骨科，浙江 桐乡 314511)

目的探讨带线锚钉内固定治疗胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者的护理方法。方法回顾性分析2008年1月至2012年1月，在桐乡市第二人民医院骨科治疗的15例胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者的临床资料，并总结其护理方法。结果患者住院15～28 d，平均(17.7±5.6)d。所有患者均获随访，时间9～23个月，平均(11.1±3.37)个月，X线摄片显示，撕脱性骨折愈合良好。患者关节功能按Lysholm膝关节评分标准进行评价显示，优12例、良2例、可1例，优良率为93.3 %。结论精心细致和全面的护理是促进患者康复、预防术后并发症、提高治疗效果的重要措施。

胫骨平台；撕脱性骨折；带线锚钉；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：39-41]

胫骨平台后缘撕脱性骨折属于膝关节周围骨折，但其解剖位置较深，过去常采用非手术治疗，远期效果不好，这些部位的骨折易累及膝关节功能，导致膝关节运动障碍，最终影响患者的生活自理能力和再就业能力[1]。近年来，应用带线锚钉治疗胫骨平台后缘撕脱性骨折，是将锚钉固定于骨表面后，通过缝线将软组织和骨重新联接而起到固定作用[2]，其最大好处在于，不仅可使关节面的解剖结构得到恢复，同时又对周围软组织的修复有利，而且不需要二次手术取内固定[3]。合理的护理方案可以促进患者早日康复，缩短患者术后下床活动时间，降低术后并发症发生率，提高患者满意度，而且降低患者的经济负担。因此，护理方案对手术的成败和术后患者的生活质量具有很大的影响[4]。我院自2008年1月至2012年1月对15例胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者采用带线锚钉治疗，通过合理护理，有效预防了继发性创伤性关节炎、关节强直、疼痛等并发症的发生，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2012年1月，桐乡市第二人民医院骨科共收治了15例胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者，其中男10例、女5例；年龄25～61岁，平均(38.7±3.57)岁。15例患者均为新鲜闭合性骨折，所有患者术前均行患膝CT重建、正侧位X线摄片、MRI检查。单纯的胫骨平台髁间隆突后缘撕脱性骨折9例，其中6例合并有后交叉韧带止点撕脱性骨折，内髁骨折3例，1例合并内侧副韧带损伤，伤后至手术时间5～12 d，平均(6.7±2.52)d。

1.2 方法 所有患者均采用连续腰硬联合麻醉。患者取俯卧位，9例行膝关节后正中S形切口，6例行后内侧L形切口，切开长约4～5 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，在腓肠肌内侧缘与半腱肌之间间隙进入，T型切开部分后方关节囊，显露撕脱的骨折块，吸干净积血，撕脱骨折旁植入带线锚钉，将线分别穿过胫骨、骨折块骨隧道，将骨折块复位，取克氏针固定骨折块，锚钉缝线通过骨隧道于胫骨结节内侧打结固定，缝合固定撕脱性的骨块。透视检查骨折块复位固定可靠，修补关节囊、冲洗、置管引流，逐层缝合切口。

1.3 结果 15例患者住院时间15～28 d，平均(17.7±5.6)d。所有患者均获随访，时间9～23个月，平均(11.1±3.37)个月。复查X线片显示，撕脱性骨折愈合良好,膝关节无僵硬。患者关节功能按Lysholm膝关节评分标准[5]进行评价结果显示：优12例、良2例、可1例，优良率为93.3%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前心理反应特点主要表现为焦虑、恐惧、睡眠障碍[6]。护士耐心地向患者介绍住院环境，听取患者的要求及意见，做好解释工作，安抚患者，与患者建立良好的护患关系。详细地介绍病情及手术已成功的病例，同时重视与家属的沟通，避免因家属的的不支持而影响患者的治疗。本组有1例患者因夫妻分居异地，担心手术后无人照顾而失眠；还有1例患者是外地民工担心医疗费用，情绪低落。经护士关切的询问，并及时联系到了家属，得到了家属的支持，2例患者情绪稳定，积极配合手术治疗。

2.1.2 患肢肿胀护理 骨折后患部的肿胀是影响手术时机的原因之一[7]。胫骨平台骨折患者患肢膝关节肿胀较严重，骨折后正确的体位可以减轻肿胀及疼痛。将患肢抬高，高于心脏25～30 cm，避免将垫枕单独放置在小腿及腘窝下，以利于血液回流及肢体消肿；伤后24 h内及早持续冰敷，冰箱内自制冰袋用毛巾包裹，保护皮肤，避免冻伤。同时，要加强患肢血运观察，每2 h测量患肢血氧饱和度1次，注意患肢的疼痛、感觉、肿胀、皮肤颜色、毛细血管反流、足背动脉搏动、足趾的背伸活动情况，早期发现并发症。本组有3例患者患肢肿胀严重，给予甘露醇注射液125 ml快速静脉滴注，1次/8 h，待局部肿胀消退后手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢的观察和切口引流管护理 术后置患肢于舒适功能位，抬高患肢高于心脏25～30 cm,密切观察患肢肿胀、感觉、运动情况，预防敷料包扎过紧引起血运障碍及腓总神经损伤。本组2例患者因包扎过紧引起患肢不适，经告知医生并松解包扎后患肢不适逐渐缓解。注意观察切口引流管是否通畅，定时挤压(从近切口端向下挤压)，记录引流液性质及量，并及时向患者及家属做好引流管护理的宣教，发放管道宣教健康处方，嘱患者翻身活动时防止引流管折叠、受压和脱落；同时观察切口敷料是否清洁干燥，如渗出液较多及时汇报医生处理。本组有1例患者术后8 h出现排尿困难，侧卧时导致引流管拉脱。次日，膝关节肿胀疼痛加剧，经医生及时关节穿刺抽液2次加压包扎后好转。本组无一例患者发生切口感染。

2.2.2 功能锻炼 术后功能锻炼是康复的基础[8]，膝关节周围骨折术后患者进行及时的主、被动功能训练是患肢膝关节功能恢复的关键[9]。我科由责任护士经过培训后担任患者早期功能锻炼指导：(1)术后当天至3 d。患者术后回病房在麻醉未清醒时护士协助其进行下肢由远心端向近心端的被动肌肉按摩，以促进血血液循环；待麻醉消失后 (一般术后6 h)即进行踝泵运动，1组/2 h，每组12次左右，逐渐增加活动量。术后第1天起指导进行股四头肌和腘绳肌的联合等长收缩，1组/h，每组8～10次。此时功能锻炼的运动量不宜过大，以患者不感到疲劳乏力为原则。活动量及活动时间增加时一般由主管医师评估后决定。如患者因肌肉无力不能进行自主运动的，由医护人员帮助进行辅助活动。本组患者均能完成踝泵运动。(2)术后4～7 d。肿胀逐渐消退,疼痛逐渐消失。除继续上述锻炼外，开始直腿抬高练习。刚开始时可由健肢帮助患肢练习，或者先有他人协助下完成，从被动到主动；患肢抬高的角度及停留的时间，逐渐增加。本组有1例患者并发下肢静脉血栓未能完成训练。(3)术后1周。术后1周后进行膝关节主动屈伸活动及使用下肢关节功能康复器 (continuous passive motion，CPM)被动训练膝关节活动度。使用CPM机从20°开始， 1个屈伸周期为2 min，每次训练30 min，2次/d，逐日增加运动角度及频率。运动开始后不久进行定期摄X线片，防止因剪切力发生移位。在CPM机训练的空闲间，指导患者主动伸屈膝关节，即患者平卧在床上，慢慢将患肢膝关节屈曲，足跟不能离开床面，然后伸直为1次，8次/组，5组/d。本组1例36岁的男性患者因急于求成，在主动活动时自行增加膝关节活动的幅度及时间，次日患肢出现明显的疼痛，暂停锻炼时疼痛消失后继续配合完成训练。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT) DVT是骨科手术后早期并发症之一，严重影响患者的术后康复，增加患者经济负担，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。因此，骨折术后护士严密观察患者病情变化尤为重要。本组1例患者术后第4天，患肢肿胀明显，主诉胀痛剧烈，检查发现皮肤水肿发亮，立即汇报医生予以急诊血液凝血功能D-二聚体的检测，并通知进行床边下肢静脉血管彩超检查，确诊是DVT。护士耐心向患者及家属做好宣教，给予心理支持，协助患者各种生活所需，嘱患者卧床休息，不能下床活动，床上各种活动时患肢活动幅度要小，动作要轻，禁止患肢按摩及热敷，避免血栓脱落并发肺栓塞；另一方面护士加强了病情观察，密切注意患者有无呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，监测生命体征及血氧饱和度，观察患肢疼痛性质、肿胀的范围及程度、有无麻木感、活动度情况、皮肤颜色、温度等；保证日饮水量2000～3000 ml；按医嘱使用低分子肝素钙注射液0.4 ml皮下注射，2次/d；血塞通粉针剂500 mg静脉滴注，1次/d，避免在患肢静脉穿刺；每2 d进行下肢静脉血管彩超检查，每天进行血液凝血功能D-二聚体的检测、血液流变学检测等。本例患者术后第9天血液凝血功能D-二聚体的检测为2080 μg/L，术后第13天血液凝血功能D-二聚体的检测为957 μg/L，术后第19 天出院时血液凝血功能D-二聚体的检测为605 μg/L，患肢肿胀基本消退，未发生肺栓塞。

2.3.2 腓总神经损伤 腓总神经在腓骨小头及腘窝处，位置表浅。若长时间敷料包扎过紧，尤其是体型消瘦者，易使腓总神经受压造成损伤。本组1例60岁的农民患者，术后第2天，给予拔除引流管更换敷料。由于换药操作的医生经验不足，在包扎时将绑带直接绕在腓骨小头处，没有用棉垫保护，且包扎较紧。护士巡视病房时询问，患者诉感觉小腿皮肤麻木，嘱患者伸屈足趾时，背伸功能明显减弱。马上汇报医生，查体后考虑可能由于敷料包扎过紧且患者消瘦压迫了腓总神经所致。立即予以松解过紧的敷料，并且在腓骨小头骨突处加用棉垫保护避免再受压。患肢穿“丁”字鞋保持中立位，防止肢体外旋压迫腓骨小头处，预防发生神经再损伤。用温水擦洗患肢，轻轻按摩，促进血液循环；穿着“丁”字鞋时足跟部垫海绵，并间歇放松预防足跟压疮。经常活动踝关节，防止关节僵硬和挛缩。由于护士观察仔细，发现及时， 3 d后患者皮肤麻木感消失，足趾能正常活动，避免了不必要的医患纠纷。

2.4 出院指导 出院时发放出院后功能锻炼健康处方，指导患者出院后继续加强功能锻炼，做到劳逸结合。告知出院随访时间，即出院后1个月内1次/2周，以后1次/月，直至骨折愈合。本组患者平均住院(17.7±5.6)d，出院后的延伸指导尤为重要，我科通过电话随访，以了解患者的遵医行为，及时解答患者的疑虑。

3 小结

胫骨平台后缘撕脱性骨折骨块常移位分离，愈合困难。带线锚钉特有的高低螺纹，有坚强的锚定作用，提高了骨折固定的稳定性，患者能早期行关节功能锻炼。带线锚钉治疗胫骨平台关节面后缘撕脱性骨折患者时，应根据患者术前心理反应特点，做好心理护理；密切观察患肢的血运，做好患肢肿胀护理，确保手术时机；加强切口及引流管护理，预防了切口感染；早期康复锻炼，加快了恢复进程，抓住了康复治疗的最佳时机；加强术后病情观察是及早发现和治疗下肢深静脉血栓、神经受损等并发症的关键；提供出院指导及出院随访，为患者做好延伸服务，使患者的功能锻炼能按计划进行，保证患肢膝关节功能的尽快恢复。

[1] 黄素萍,邓金娇,李华喜,等.膝关节周围骨折患者术后康复延伸指导效果观察[J].护理学报,2011,18(2A):61-63.

[2] 赵琳,黄昌林.微创小切口治疗单纯胫骨胫骨关节面撕脱性骨折23例[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24 (8):730.

[3] 陈平泉,闵重函,沈忠伟.带线锚钉修复膝关节外侧副韧带腓骨止点撕脱骨折[J].浙江创伤外科,2012,17(2):243-244.

[4] 赖家盈,王莺,林子玲.髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(31):25-26.

[5] 荣国威,王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社,2004:1134-1135.

[6] 张银铃,雷鹤.护理心理学[M].西安：第四军医大学出版社,2003:142-147.

[7] 周萍.切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(7A):47-48．

[8] 娄湘红,李萍,陈振兵.韧带重建关节成形术治疗拇指腕掌关节炎患者的护理[J].护理学杂志：外科版,2011,26(20):24-25.

[9] 陈睿云,高辉,艾芳,等.康复训练量化法在胫骨平台骨折术后康复训练中的运用[J].护士进修杂志,2011,26(23):2160-2162.

(本文编辑：郁晓路)

NursingofSutureAnchorTreatmentforPatientswithAvulsionFractureinPosteriorEdgeofTibialPlateau

Zhang Yindi

(Department of Orthopedics，the Second People’s Hospital of Tongxiang，Tongxiang 314511,Zhejiang Province,China)

ObjectiveTo investigate the nursing method of the suture anchor treatment for patients with avulsion fracture in posterior edge of tibial plateau.MethodsClinical data of 15 patients with avulsion fracture in posterior edge of tibial plateau were analyzed retrospective，and summarize the nursing method.ResultsThe patients hospitalized about 15-28 d，averaged(17.7±5.6) d.All patients were followed up with 9-23 months，averaged(11.1±3.37) months.The X-ray films showed that the avulsion fracture was healed perfectly.Joint function of patients were evaluated by using Lysholm’s scoring system，the results were excellent in 12 cases，good in 2 cases，fair in 1 case，the excellent and good rate was 93.3%.ConclusionThe thoughtful，comprehensive and careful nursing can effectively promote the rehabilitation of the patient and prevent the complication after surgery，and also an important measure to improve the therapeutic effect.

tibial plateau;avulsion fracture;suture anchors;nursing

2013-04-26

2013-10-10

张引娣，本科，主管护师，主要从事骨科护理及科研工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.013

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0039-03