经皮肾镜碎石术后主要并发症原因分析及护理

章敏

(萧山区第一人民医院 护理部，浙江 杭州 311200)

经皮肾镜碎石术后主要并发症原因分析及护理

章敏

(萧山区第一人民医院 护理部，浙江 杭州 311200)

目的探讨经皮肾镜碎石术(percutaneous lithotripsy,PCNL)后患者主要并发症的原因及相应护理对策。方法回顾性分析2010年9月至2012年5月，在杭州市萧山区第一人民医院收治的66例行经皮肾镜碎石术患者的临床资料，结合文献进行分析。结果术后发生感染24例，其中术后寒战高热22例、感染性休克2例;大出血9例，其中假性动脉瘤形成1例；结石残留13例；严重尿外渗12例。全组患者病死1例。结论熟悉经皮肾镜碎石术主要并发症的发生原因，可尽早采取正确的护理对策，减少各类并发症的发生，促进患者尽快康复。

泌尿系结石；经皮肾镜碎石术；并发症

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：45-47]

近年来，随着泌尿外科微创技术的发展，国际上经皮肾镜碎石术(percutaneous lithotripsy, PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石包括铸型结石的首选方法[1]。目前，PCNL在国内也发展迅速，许多医院相继开展了该项手术。该手术虽然具有创伤小、恢复快、患者易接受的特点，但是它同时也具有技术要求高、设备要求高、手术风险高及并发症多的特点。如果对解剖、病理生理掌握不足，很容易造成严重的并发症，甚至死亡[2]。从2010年9月至2012年5月，萧山区第一人民医院已完成经皮肾镜碎石术66例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月至2012年5月，萧山区第一人民医院收治了66例泌尿系结石患者，其中男38例、女28例；年龄16～69岁，平均(45.5±5.5)岁。单侧肾结石36例，其中铸形结石5例；输尿管上段结石(第四腰椎以上)20例；双肾结石10例；孤立肾结石2例。所有患者均存在不同程度的肾积水，其中合并肾盂输尿管重复畸形1例。既往有开放手术取石4例，曾行1～3次体外冲击波碎石术12例。术前常规中段尿培养阳性12例，术中留取肾盂尿培养阳性18例。所有患者术前常规服用环丙沙星1周[3]。

1.2 手术方法 术前1 d，经膀胱镜在患侧输尿管内留置输尿管导管，手术在X线检查床上完成。患者采用全身麻醉，取俯卧位，B超定位下选择适当穿刺点穿刺，穿刺成功后置入斑马导丝，置入筋膜扩张器从小到大扩张至Fr18～ Fr24。置入Fr18经皮肾镜，常规水压力下(80 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)找到结石，置入钬激光碎石，碎石完成后沿导丝置入双J管1根，沿通道置入Fr16～Fr22气囊导尿管1根，导尿管气囊注水5 ml，结束手术。后期20例患者采用巴德公司一次性肾球囊扩张管扩张，EMS第三代超声/弹道碎石清石系统碎石。沿导丝置入巴德公司一次性肾球囊扩张管，在X线透视下根据球囊扩张管前段的金属标志精确定位，用高压注射器注入生理盐水，直至球囊压力到25～30个大气压，沿扩张的球囊置入Fr 24的外鞘，扩张一次完成。置入EMS第三代超声/弹道碎石清石系统边碎边吸直至结石被完全清除。

1.3 结果 患者中，出现感染24例，其中术后寒战高热(体温≥38.5℃，持续2 d以上)22例、感染性休克2例；大出血9例，其中假性动脉瘤形成1例；结石残留(>0.05 cm)13例；严重尿外渗12例。全组患者病死1例。

2 主要并发症原因分析及护理

2.1 感染 感染是PCNL最常见的并发症之一，严重者出现感染性休克甚至死亡。绝大部分结石患者的肾盂里都有细菌存在，且术前并没有表现出腰痛、发热等明显感染症状。开展PCNL早期，因为对其病理生理了解不够，认识不足，大部分患者采用小通道，只扩张至Fr14～Fr16，而且术中为了追求清晰视野采用水泵高压冲洗，冲洗水回流不出来，致使肾盂内压非常高，造成大量细菌及内毒素通过薄弱的肾盏穹窿部微破裂口进入肾间质，进入血液循环，造成菌血症、毒血症，甚至败血症。术后患者表现为寒战、高热，白细胞计数明显增高。值得注意的是，严重的毒血症会出现白细胞的进行性下降。患者病情严重时出现意识淡漠、血压下降、脉搏细速等感染性休克的表现。因此，若患者早期出现低血压，要重视，注意是否由出血引起。本组1例患者发生“暖休克”，早期未及时发现，后出现多器官功能衰竭而病死。因此，术后早期的仔细观察十分关键，护士要与医生保持密切的联系，在患者寒战时及时抽取血培养标本，尽早根据培养药敏结果选择敏感的抗生素。保持肾造瘘管的通畅也非常要紧，只要引流通畅，及时使用敏感的抗生素，绝大部分患者均能转危为安。对于血压偏低患者要重视，密切观察其生命体征变化，定时复查血常规、血乳酸、血气分析等检查。除了注意观察患者的生命体征外，还要注意观察肾造瘘管是否通畅，以及患者意识、尿量的变化。如病情需要，及早送入ICU治疗。我科早期采用小通道PCNL,术后大部分患者都出现寒战、高热，改用大通道后，上述情况大大减少，尤其是近来采用一次性球囊扩张管扩张以后，只有1例患者二期手术后出现一过性高热外，其余患者均十分平稳，最高体温均在37.5℃以下。一次性球囊扩张是目前国际流行做法，国外一般扩张至Fr 30，我科结合国人特点扩张至Fr 24，术中始终保持肾盂低压，十分安全。术后感染发生主要和术中肾盂内高压灌洗有关，与术前有无尿路感染史、结石大小与部位、手术时间也有一定关系。

2.2 出血 出血是PCNL术后严重的并发症之一，处理不当或不及时都可能危及患者的生命。Srivastava等[4]报道，PCNL术中术后发生大出血的概率为1.4%。术后出血可分为下列几种原因：(1)肾实质的出血，多由于术中碎石过程中镜子摆动过度引起肾实质局部撕裂导致，或由于手术结束时放置的肾造瘘管过细，不能有效压迫经皮肾通道引起的出血。大部分出血为此类出血，或是扩张是损伤肾脏所致。这类出血往往出血量少，持续时间短，不需特别处理。(2)经皮肾穿刺时损伤肾脏局部血管引起。这类出血与穿刺点的选择有关，穿刺点一般应选择在12肋下，肾脏Brodel线附近。Brodel线附近是肾脏前后枝血管的分界线，相对无血管区，从这个点穿刺，术后大出血的可能性大大减少。如果穿刺点过于靠近脊柱，则损伤肾动脉后枝的可能性大大增加。这类出血往往出血量比较大，出血速度比较快，处理不及时可引起出血性休克，日后可造成动静脉瘘或假性动脉瘤可能，有时需DSA栓塞止血。可先尝试夹闭肾造瘘管，利用肾盂狭小的空间起压迫止血的作用，小的血管损伤的出血往往可以达到止血的目的。夹闭肾造瘘管后，要密切生命体征的变化，及时通知医生，定期复查血常规等。有条件者应该在病房里配备一根Kaye管。Kaye管是一根特殊的导管，内为Fr12的导管，前段带一球囊，一旦患者出现术后大出血，可迅速沿肾造瘘管置入导丝，沿导丝置入Kaye管，用高压注射器撑开气囊，压迫止血，十分有效，可以迅速达到止血的目的[5]。Kaye管Fr 12的管腔可做引流用，一般压迫2～4 d后松开气囊，多能达到止血的目的。很大情况下可以避免开放手术止血，开放手术止血有时需切肾才能达到止血的目的，Kaye管的应用可以避免这种情况产生。本组有9例患者发生大出血，夹闭造瘘管止血7例，其中假性动脉瘤形成1例，后经DSA栓塞治愈。开放手术止血2例。有报道[6]指出，一次性球囊扩张管的应用也可以降低出血发生率。

2.3 尿外渗 尿外渗多由于扩张时损伤肾脏致其穿孔所致。扩张时损伤肾脏导致出血，术中视野不清，为了获取清晰的视野，术中用高压水泵冲洗是导致严重尿外渗最常见的原因。出现严重的尿外渗时，患者表现为明显腹胀、腹痛，有些患者因为横隔抬高，还可以出现呼吸困难。一般只要引流通畅，及适量利尿剂应用， 1～2 d后，症状多能迅速消退。但如果引流不通畅则症状持续存在，甚至加重。故如症状短期内无改善者，一定要检查引流是否通畅。PCNL通道的建立是手术成功与否的关键一步，目前国内多数医院仍采用筋膜扩张器或Amplatz扩张管，扩张管需从小到大多次扩张，而且国内大部分医生的扩张是盲目的，未在X线监视下，仅凭经验和所谓手感扩张，扩张时极易损伤肾脏、肾血管或周围脏器。本组12例严重尿外渗患者，全发生在开展PCNL的早期。近期我科采用X线透视监视下一次性Fr 24肾高压球囊扩张管，整个扩张过程在透视下进行，使整个扩张过程变得非常精确、安全[7]。后期我科采用一次性球囊扩张管20例患者，无一例发生严重的尿外渗。

2.4 结石残留 PCNL手术费用高，术后结石残留发生率也偏高，这和碎石的器械应用关系密切。目前常用的碎石器械有气压弹道结石、钬激光及最新一代超声/弹道碎石仪。单纯气压弹道碎石及钬激光碎石只能粉碎结石，大量碎石仍需大量高压水冲出或取石钳取出，不但耗费大量时间，冲洗水压力高也易导致术后感染的重要因素之一。碎石过程中产生的碎石随水流分散在肾脏各个盏里，很难取尽，导致术后残留结石发生率高。近期我科采用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统后，残留结石发生率大大降低。第三代超声/弹道碎石清石系统将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸附系统合三位一体，在粉碎结石的同时就能将结石碎屑高效地清除出体外，大大降低了结石残留率。本组13例结石残留患者中有11例发生在早期采用气压弹道或钬激光碎石时，采用第三代超声/弹道碎石清石后，只有2例患者发生结石残留。PCNL因为手术费用高，如术后有结石残留，患者往往难以接受，容易产生医患矛盾。其实PCNL术后残留结石多数为小于0.5 cm的小结石，多数日后能自行排出。所以护士应该对患者做好解释工作，解除患者不必要的紧张。结石患者术后复查多采用泌尿系B超检查，有2点需格外注意：(1)一堆小结石叠在一起在B超上不能分辨，容易误诊为较大的结石，护士应向患者说明，可建议患者行腹部平片检查可明确结石大小。(2)肾积水。PCNL术后患者基本都留置双J管，因为双J管的存在，膀胱输尿管抗返流机制丧失，行泌尿系B超时需膀胱充盈，膀胱内尿液可返流至上尿路致肾积水改善不明显，甚至加重，这种情况下可排空尿液膀胱空虚后复查，肾积水多能减轻。这两种情况都能引起患者不必要的紧张、误会，只要事先和患者多做沟通，做好解释，多能避免不必要的纠纷。

综上所述，PCNL是一种微创治疗泌尿系结石的方法，在国内开展时间尚不长，术后并发症发生率还相对较高。医护人员要对患者常见并发症及发生原因进行深入了解，据此采取相应的医护对策，才能让患者及时接受正确的治疗，使其尽早康复，避免不必要的医疗纠纷。

[1] Segura J W,Preminger G M,Assimos D G,et al.Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi.The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel[J].J Urol,1994,151(6):1648-1651.

[2] Mishra S,Jagtap J,Sabnis R B,et al.Training in percutaneous nephrolithotomy[J].Curr Opin Urol,2013,23(2):147-151.

[3] Scherz H C,Parsons C L.Prophylactic antibiotics in urology[J].Urol Clin North Am,1987,14(2):265-271.

[4] Srivastava A,Singh K J,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:Are there any predictive factors? [J].Urology,2005,66(1):38-40.

[5] Akman T,Binbay M,Sari E,et al.Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy:Single surgeon experience[J].J Endourol,2011,25(2):327-333.

[6] Davidoff R,Bellman G C.Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage[J].J Urol,1997,157(4):1229-1231.

[7] Ghani K R,Sammon J D,Bhojani N,et al.Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States[J].J Urol,2013,190(2):558-564.

(本文编辑：郁晓路)

ReasonAnalysisandNursingStrategyoftheCommonComplicationsofPercutaneousLithotripsy

Zhang Min

(The First People’s Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou 311200, Zhejiang Province, China)

ObjectiveTo study the nursing strategy and reasons for common complications of Percutaneous Lithotripsy.MethodsTotally 66 patients undergone percutaneous lithotripsy were selected and their clinical data were analyzed retrospectively.Results24 patients got severe infection, including 22 with chills and fever, 2 with infective shock, 9 cases of excessive bleeding, 1 with pseudoaneurysm, 13 cases with residual stones, 12 cases severe urinary extravasation and 1 died.ConclusionIt is important for nurses to be familiar with the cause of the common complications of percutaneous lithotripsy, thus to help nurses take early action and reduce the incidence of the several complications, and promote a speedy recovery of patients.

urinary tract calculi； percutaneous lithotripsy； complications

2013-04-28

2013-10-16

章敏，硕士，副主任护师，主要从事护理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.015

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0045-03

的标注方法

论文所涉及的课题如为国家或部、省级以上基金或攻关项目，应在文章首页地脚以“基金项目：”作为标识注明基金项目名称，并在圆括号内注明其项目编号。基金项目名称应按国家有关规定的正式名称填写，多项基金应依次列出，其间以“；”隔开。如“基金项目：国家自然科学基金(30271269)；上海市重点学科建设项目(B903)”作为脚注的第一项，并须附基金项目证明复印件。