上颈椎不稳的手术治疗

曾云 ，唐冰 ，熊敏 ，余化龙

（1.湖北医药学院附属东风医院脊柱外科，湖北 十堰 442008；2.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060）

上颈椎处在头颈结合部位，靠近生命中枢，一旦出现上颈椎不稳，容易导致高位颈髓损伤，轻者瘫痪、大小便失禁，重者影响呼吸危及生命。本科自2009-01-2012-06收治上颈椎不稳患者29例，给予手术治疗，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例，男23例，女6例；年龄27～59岁，平均37岁；齿状突骨折21例，不稳定性Hangman骨折3例，不稳定寰椎骨折5例。所有患者均有颈枕部疼痛，颈部活动受限等症状，部分患者有不同程度的双上肢无力、步态不稳、胸腹部束带感等症状。患者入院后均行颈椎正侧位、开口位X线片，颈椎CT，颈椎MRI检查。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行颅骨牵引，并定期查X线片了解牵引复位情况。其中齿状突骨折患者行前路齿状突空心加压螺钉固定术，Hangman骨折患者行经前路椎间钛网重建锁定钢板内固定术，寰椎骨折患者行经后路椎弓根螺钉内固定术。术后患者行头颈胸支具外固定2～3个月。

1.3 观察指标 术前、术后按JOA评分法评分，满分17分，改善率=（术后JOA评分－术前JOA评分）/（17－术前JOA评分）×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜25%为差。采用VAS评分对术前、术后颈枕部疼痛进行评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示；检验水准α=0.05。

2 结果

本组29例患者均顺利完成手术，无明显手术并发症。所有患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均15.4个月。末次随访时，所有患者颈枕部疼痛明显缓解，VAS 评分由术前的（7.6±1.0）分降至（3.1±1.2）分（P＜0.05）；JOA 评分由术前的（7.1±2.5）上升至（13.4±2.2）分（P＜0.05），平均改善率为（79±11）%。术后6个月所有患者行影像学检查提示骨折及植骨处均获骨性愈合，未见有内固定物松动、断裂、移位及伤口感染等并发症。

3 讨论

上颈椎不稳常因上颈椎先天畸形、外伤、退变、感染、肿瘤等原因导致[1]，引起颈髓、神经根或椎动脉受压，治疗上在治疗原发疾病与损伤的同时，要以复位、减压、重建脊柱的稳定性为主要目的。对于上颈椎不稳的手术治疗，根据具体的类型、复位情况选择合适的手术方式。

3.1 前路融合术

齿状突骨折、不稳定性Hangman骨折多采用此方法。齿状突骨折经颈前路空心加压螺钉内固定术不仅可重建寰枢椎的稳定性，而且最大限度地保留了寰枢椎关节的活动性。本组21例患者均采用单枚空心加压螺钉固定，经随访术后病情恢复良好，骨折均获骨性愈合。不稳定性Hangman骨折采用前路手术可以彻底减压，对前纵韧带、椎间盘及后纵韧带充分减压[2，3]。本组有3例患者是不稳定性Hangman骨折，影像学检查脊髓受压物来自前方，给予患者行经前路椎体次全切植骨内固定术，术后随访患者症状缓解明显、恢复良好。

3.2 后路固定融合术

后路固定融合术包括：（1）钢丝固定法，如 Brooks钢丝技术；（2）经关节突螺钉固定术；（3）椎板夹固定技术，如Halifax椎板夹、Apofix夹；（4）后路寰枢椎侧块或椎弓根螺钉固定技术。钢丝固定法在穿钢丝和椎板下分离时，有损伤颈髓的危险，而且钢丝有切割作用，可以导致钢丝松动，甚至切断椎板。经关节突螺钉固定术要求术中颈椎前屈位，骨折脱位要完全复位，并且对进钉方向要求很高，进针方向稍有偏差，就会损伤椎动脉。椎板夹固定技术要求寰椎后弓及枢椎椎板完整，夹片与椎板间需要放置骨块，若植骨块有压缩、吸收，内固定稳定性就会下降，导致椎板夹脱落或植骨块移位。后路椎弓根螺钉固定的稳定性明显优于前路钢板螺钉固定、后路钢丝固定、关节突螺钉固定和椎板夹固定。与侧块螺钉内固定相比，椎弓根螺钉长度较长，经过椎弓根到达椎体前缘，可以控制脊柱运动并传递力到脊柱的前部。因此后路寰枢椎椎弓根螺钉固定技术不仅固定牢靠、术后即刻稳定，而且最大程度恢复颈椎骨性解剖结构关系，使脊髓减压更充分[4，5]，越来越受到临床医生的重视[6]。

3.3 枕颈融合固定技术

长期以来，枕颈融合固定技术被认为是治疗上颈椎不稳的主要治疗手段，但该技术手术创伤大、术后颈部活动明显受限、下颈椎退变明显加速，因此，该技术的应用呈下降趋势，对于损伤严重，寰枕关节已经破坏，失去关节正常功能的疾病，可采用枕颈融合固定手术[7]。

总之，上颈椎不稳的损伤机制复杂，手术难度大、风险高，应该严格把握手术适应症，根据具体的损伤机制选择合适的手术方法有利于提高手术疗效。

[1]王新安，丁江平，马超，等.上颈椎不稳的手术治疗效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（16）：2465-2467.

[2]刘浩，童卫华，扈佐鸿，等.前路颈2-3融合内固定术治疗Hangman骨折疗效分析[J].颈腰痛杂志，2013，34（3）：214-216.

[3]张连生，张沛.前路融合钢板内固定治疗不稳定的Hangman骨折[J].颈腰痛杂志，2012，33（4）：278-280.

[4]汪建军，胡靖，刘立明，等.颈后路椎弓根钉棒短节段内固定治疗寰枢椎骨折脱位12例分析[J].南通大学学报（医学版），2012，3（1）：77-78.

[5]郝定均，贺宝荣，许正伟，等.寰椎椎弓根螺钉和侧块螺钉技术的临床疗效比较[J].中华骨科杂志，2011，31（12）：1297-1303.

[6]张强华，陈其昕，李方财.后路寰枢椎内固定治疗上颈椎不稳的疗效分析[J].中国骨伤，2013，26（6）：493-496.

[7]谭明生，董亮.对上颈椎损伤治疗原则的探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（5）：387-388.