皮肤消毒方法的研究进展

程红缨，任为

(第三军医大学 基础护理学教研室，重庆 400038)

·综述·

皮肤消毒方法的研究进展

程红缨，任为

(第三军医大学 基础护理学教研室，重庆 400038)

皮肤是机体全身的有效保护屏障。皮肤表面存在有害或可能有害的暂居菌群和表浅的长居菌群，当皮肤受损时，细菌可乘机而入，造成局部甚至全身感染。临床上，大量治疗措施，特别是“注射”，都要通过皮肤实施，因此在日常卫生防病和临床诊疗工作中，皮肤消毒是人们，特别是护理工作者不可忽视的操作之一。尽管皮肤消毒由来已久，且已成为“常规”， 但目前仍存在许多科学问题需要解决，如如何选择既有效又廉价的消毒剂；采取何种消毒方式，既能达到消毒目的，又能提高医护人员的工作效率，同时还能节约资源、降低成本等，本文就皮肤消毒方法的研究进展作一综述。

1 皮肤消毒剂的选择

临床常用的皮肤消毒剂有乙醇、乙醇制品、碘制品和氯己定等，但哪种试剂消毒效果较好和皮肤损伤较少，仍需要进一步探讨。近年来，国内外有不少学者对几种消毒剂进行了对比试验。如张帷[1]、任华等[2]分别对一组患者用2%碘酊擦拭手术部位皮肤消毒，再用75%乙醇脱碘；另一组只用0.5%聚维酮碘擦拭消毒。结果表明，后者皮肤除菌效果明显优于前者，并且对皮肤无刺激、无过敏反应、无黄染等。Rabih等[3]对849例患者分别用氯己定-乙醇(409例)和聚维酮碘(440例)进行手术部位消毒，结果表明前者手术部位感染率明显低于后者(9.5%v16.1%)，提示氯己定-乙醇对表面切口和深部切口有明显的抗感染作用，但对器官间隙感染与聚维酮碘并无区别。

在临床静脉穿刺采血作细菌培养时，若皮肤消毒不彻底，可造成血液污染，以致误诊为菌血症。Caldeira等[4]从临床对照实验数据库(Cochrane Database)、美国联机医学文献分析和检索系统(MEDLINE)、荷兰医学文摘(EMBASE)和对照实验数据库(mRCT)中，纳入随机对照试验13组、血培养54 698份，结果提示：氯己定乙醇消毒效果优于非乙醇聚维酮碘；氯己定优于聚维酮碘；乙醇制品优于非乙醇制品；碘酊与聚维酮碘消毒效果差别不大；乙醇碘与非乙醇碘也差异不大。总之，静脉穿刺时为预防血培养标本污染，皮肤消毒用乙醇制品优于非乙醇制品。

2 皮肤消毒方法的选择

2.1 皮肤擦拭

2.1.1 擦拭方式 行静脉、肌内等穿刺前的皮肤消毒，传统方法是用浸有消毒剂的棉签作点状螺旋式消毒，这种方式是否能有效清除皮肤表面的菌群，仍需进一步研究。王欢欢等[5]将静脉输液的60例患者分为两组进行对照研究：A组采用螺旋向外顺时针和逆时针消毒各1次，B组螺旋向外顺时针消毒2次，结果表明两组细菌培养阳性率差异无统计学意义。王萍等[6]分别采用传统螺旋式(2%碘酒消毒，75%乙醇脱碘)和平擦式(平擦皮肤1次，将棉签翻转，用未擦一面再擦1次)对患儿手背部皮肤进行消毒，并从中心点周围0～4 cm处取样作细菌培养，结果表明平擦式组细菌培养阳性率明显低于传统组。而且研究者提出，平擦式更符合节力原则，操作稳定性好，不会出现棉签再污染消毒区的情况。龚蕾等[7]比较了常规擦拭法(螺旋向外涂擦)与习惯擦拭法(以注射点为中心，上移2 cm处从上向下长条状擦拭，然后再以顺时针绕长条边缘行椭圆形擦拭)的消毒效果，结果表明习惯擦拭法的细菌培养阳性率明显高于常规擦拭法。

2.1.2 擦拭次数 为了既提高工作效率，又确保消毒质量，有学者探讨在各种情况下的消毒擦拭次数方案。龚蕾等[7]采用安尔碘Ⅱ型皮肤消毒剂，以注射点为中心作环形螺旋式擦拭，消毒面积达5 cm×5 cm以上，分别在同一受试者左右手背面擦拭1次和2次。结果表明，擦拭1次组细菌培养阳性率明显高于2次组。陈桂媛等[8]对胰岛素泵皮下埋置针部位的皮肤消毒进行了研究，对照组于埋置前在置针部位作局部皮肤常规消毒，试验组在埋置针前后及拔针前后进行4次消毒，结果表明试验组的局部感染率明显低于对照组。Webster等[9]查阅了科克伦中心注册对照临床试验、科克伦图书馆等7个检索单位的2008-2012年的文献，比较了采血穿刺前一步消毒法(乙醇消毒)与两步消毒法(使用乙醇以后再用其他消毒液消毒)的效果，结果无法证明两步消毒法能降低穿刺处的血液污染或者受血者菌血症的发生率。

2.1.3 消毒时间 目前对于医护人员术前手消毒的标准都有严格的规定，但对前臂消毒还没有相关规定，术者究竟需刷洗多长时间仍需探讨。Hübner 等[10]用市场上购买的含76.7%乙醇手刷给22名志愿者手臂擦拭2次，每次5 s，分别于上臂擦拭后15 s、2.5 min、30 min，前臂擦拭后2.5 min、30 min和3 h取样作细菌培养，结果显示各部位和各时相点的细菌清除效果相似，均十分明显，因而建议术前前臂的消毒时间只需10 s。

2.2 喷雾消毒 多用于区域麻醉时的皮肤消毒，常用消毒剂为氯己定和乙醇，通常喷雾2次。Malhotra等[11]使用0.5%葡萄糖酸氯己定和70%乙醇溶液在腰部喷雾，分别喷1次和2次，细菌培养结果两者均为阴性。因而认为喷雾1次足以达到消毒目的，特别是急诊情况下不宜因消毒而耽误时间，并且可以避免多余的氯己定在穿刺时带入体腔。

2.3 消毒液沐浴 目前已有多项研究结果表明氯己定沐浴能明显降低中心导管相关血流感染，但也有部分研究未证实其功效。Dixon等[12]在一创伤中心外科重症监护室对住院患者每天用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾擦拭，观察3个月后，中心导管相关血流感染率从原来的12.07/1000导管·日下降到3.17/1000导管·日。O’Horo等[13]分析了1组随机对照试验和11组非随机对照试验报告(共137 392患者·日)，结果表明，用葡萄糖酸氯己定洗澡的67 775患者·日中，291例患者发生医院相关性血流感染，而对照组69 617患者·日中，557例患者发生医院相关性血流感染，差异有统计学意义。Jernigan等[14]通过对7727例患者进行的多中心、随机、非盲交叉试验表明，每日用浸有氯己定毛巾洗澡者获得性多重耐药菌发生率为5.10/1000患者·日，用无抗菌药毛巾洗澡者为6.60/1000患者·日；用氯己定洗澡的医院获得性血流感染为4.78/1000患者·日，而不用消毒剂洗澡者则为6.60/1000患者·日。以上研究均提示用浸氯己定毛巾洗澡能明显降低获得性多重耐药菌和医院获得性血流感染的发生率。但Popovich等[15]在外科重症监护室观察到患者每日用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾清洁皮肤，并未明显降低中心导管相关血流感染率；与用肥皂水洗澡比较，其他的医院感染亦无明显改变。

2.4 低温等离子体(low-temperature plasma)消毒 等离子体是正离子和电子的密度大致相等的电离气体。通常等离子体中存在电子、正离子和中性粒子(包括不带电荷的粒子如原子或分子，以及原子团)等3种粒子。等离子体可由多种放电方法产生。利用这一技术，世界上许多国家已将其应用于工业、环保(净化有机废气、废水、汽车尾气)等领域，并在医学上用于杀菌消毒。它通过等离子体内富含的大量活性粒子，如离子、电子、激发态的原子和分子及自由基等，破坏细菌的DNA及其表面结构，不论是抗生素敏感菌或是耐药菌均可被杀死。Helmke等[16]的体外研究表明，经低温等离子体处理的革兰阳性菌和阴性菌、酵母菌、霉菌的生长均被抑制。Daeschlein等[17-18]用低温大气压等离子体射流和介质阻挡放电等离子体装置处理健康志愿者指尖上的生理污染和人工污染(涂抹表皮葡萄球菌和藤黄微球菌)，两者均非常有效地清除了指尖上的细菌，并未分离出抗等离子体的细菌，不损伤皮肤，也不会使皮肤干燥，表明低温等离子体是一种新的皮肤消毒的有效方法。但由于等离子体需由特定的装置产生，因此广泛运用于临床上皮肤消毒目前还存在着一定的困难。

3 特殊情况下的皮肤消毒

3.1 皮试前的皮肤消毒 20世纪90年代，有学者提出皮试前无需作局部皮肤消毒；近年来，亦有学者证明皮试前无需局部消毒，且乙醇消毒后行青霉素皮试，往往因乙醇刺激而出现假阳性。曹娅红[19]对1050例患者分别采用直接注射与乙醇消毒皮肤后再注射进行青霉素皮试的比较，结果表明,前者皮试假阳性率为0.9%，后者为6.7%；未经消毒而直接注射者结果判断清楚，注射部位并未发生感染。杨筱筠等[20]将554例皮试患者随机分为75%乙醇、生理盐水擦拭后注射和直接注射3组，结果乙醇组假阳性率为6.5%，后两者分别为1%和1.2%；观察72 h，3组患者注射处均无感染。

为防止皮试时使用乙醇擦拭出现假阳性，行破伤风抗毒素皮试时，目前常采用0.5%聚维酮碘消毒皮肤2遍，然后用无菌生理盐水擦拭至棉签上无聚维酮碘颜色。王美等[21]通过对50例患者进行双盲试验，在同一患者左右前臂分别用75%乙醇和0.5%聚维酮碘作皮肤消毒，然后进行破伤风抗毒素皮试，结果显示两组均无感染，聚维酮碘组皮试阳性率(10%)明显低于乙醇组(32%)。

3.2 针灸前的皮肤消毒 针灸是中国传统医学的一种常用治病方法，而进针前的皮肤消毒问题也是不少学者争论的话题。最近，美国医学院针灸董事会[22]推荐：针灸进针处皮肤需清洁无损。针灸患者如无免疫系统功能低下(即大多数患者)，则不需使用消毒药，因为它反而可引起皮肤常居菌群和致病菌的不平衡；如无患者有免疫缺陷，则需用消毒剂消毒皮肤，氯己定-乙醇或聚维酮碘优于70%乙醇。

4 小结

综上所述，皮肤消毒是临床工作中不可缺少的操作，可有效消除皮肤上的细菌、预防局部感染，但目前对于消毒剂和消毒方法的选择仍缺乏一个统一的指导。总体而言，氯已定-乙醇消毒剂的消毒效果较好；而消毒方法则以皮肤擦拭为主，其他还包括喷雾、沐浴及低温等离子体消毒等，但有关皮肤擦拭方式及次数的研究结论并不一致。此外，针对皮试前及针灸前等特殊情况，目前多数学者认为无需进行皮肤消毒；如果确实需要，前者宜选择聚维酮碘，后者则选择氯已定-乙醇。

皮肤；消毒剂；消毒方法

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-06-20

2014-02-03

程红缨，本科，副教授，主要从事护理教育及创面促愈研究

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.009

R187

A

1008-9993(2014)08-0031-03