维持性血液透析并发Wernicke脑病患者的护理

王晶，陈艳霞，胡艳芳，朱晓华

(荆州市第一人民医院 血液透析科，湖北 荆州 434000)

维持性血液透析并发Wernicke脑病患者的护理

王晶，陈艳霞，胡艳芳，朱晓华

(荆州市第一人民医院 血液透析科，湖北 荆州 434000)

目的总结维持性血液透析并发Wernicke脑病患者的护理经验。方法对6例维持性血液透析并发Wernicke脑病患者加强早期病情观察和护理、及时有效地进行维生素B1治疗，加强血液透析护理、饮食护理、心理护理及防护教育。结果患者均获得良好疗效，痊愈5例、好转1例，随访1年均无复发。结论医护人员了解Wernicke 脑病的临床知识及治疗护理原则，做好相关临床护理，对于维持性血液透析并发Wernicke脑病患者的康复起着关键作用。

血液透析；Wernicke脑病；维生素B1；护理

Wernicke脑病(Wernicke encephalopathy, WE)是一种因维生素B1缺乏引起的严重中枢系统代谢性脑病。维生素B1本身不能在体内合成，是一种必须从食物中获得的水溶性维生素，任何因素导致的对维生素B1的摄入过少、吸收障碍、利用障碍以及丢失过多等情况，均可诱发WE[1-2]。2010年3月至2012年7月，我科收治6例维持性血液透析并发WE的患者，我们针对不同的症状和特点，给予相应的治疗和护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共6例WE患者，其中男4例、女2例，年龄33 ～70岁，平均年龄(56.42±9.35)岁。原发病：糖尿病1例，慢性肾小球肾炎3例，高血压肾小动脉硬化2例。入选6例患者符合以下条件：明确诊断为慢性肾功能衰竭患者，已接受血液透析治疗；既往无神经精神症状病史；在规律性透析期间出现神经、精神紊乱症状，通过加强透析症状无缓解；无肝病、脑出血、癫痫发作病史；出现精神、神经紊乱症状前无特殊用药情况[2]。

1.2 临床表现 本组6例患者1～4周内均因感冒、胃肠功能紊乱、心力衰竭等原因引发食欲不振、恶心呕吐、腹泻等症状；出现精神、神经紊乱症状的诱发因素：呕吐2例，纳差、腹泻2例，上呼吸道感染2例。6例患者具有不同程度的精神和神经障碍，症状表现多样，其中：有典型的“三联征”(精神症状、眼外肌麻痹、共济失调)并伴有近记忆力减退2例，反应迟钝3例，精神异常1例，共济失调2例(以站立不稳、步态失调为主)，眼部异常2例；失眠和不安腿综合征1例；意识模糊伴嗜睡、昏迷1例。

1.3 治疗结果 通过积极治疗和精心护理，本组中5例患者精神、神经症状完全消失，恢复常态；另有1例共济失调基本恢复，但步态略有不稳。

2 护理

2.1 病情观察及护理 WE的特点是早期症状不典型，误诊率高[3]。WE脑病临床表现为“三联征”，但是仅有1/3的患者出现典型“三联征”表现。因此，及时发现患者的早期症状，争取早期介入治疗是治疗疾病、预防严重后遗症的关键。本组6例患者初起出现恶心、呕吐，病情发展渐出现精神异常、视觉障碍、智力衰退、肌痉挛和惊厥、进行性遗忘、严重抑郁失眠等。6例患者均符合WE脑病“三联征”。因此护理观察应注意：(1)有无眼球运动障碍，表现为双眼凝视不能外展或不能内收、视力下降、复视和内斜视症状。复视时，容易造成看错目标，影响患者的生活质量。可指导患者用不透光的覆盖物遮住一侧眼睛，以消除复视现象；另外保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。(2)有无躯干共济失调，表现为站立不稳、步态失衡、易摔倒或走路成醉酒状。护士应及时了解患者需求，协助做好生活护理，如个人卫生、如厕、各种检查等，行走时可借助辅助设备如拐杖；患者床铺高矮合适，地面防滑，无积水、无障碍物，穿着合适；不能下床者，做好被动运动，鼓励主动运动。(3)患者精神、意识状态改变，表现为面部表情淡漠、情绪低落、反应迟钝、对事物缺乏兴趣，患者虽然不难唤醒，但总是嗜睡，意识模糊逐渐加重。对于这类患者可给予约束带保护，约束带松紧适度，观察、记录约束肢体的血液循环情况，1次/15～30 min。意识障碍期间，常规床头备开口器等抢救物品，保持呼吸道通畅，床边加防护栏，防止摔伤或意外伤害发生。本组患者发病期间，无安全不良事件发生。

1.2.2 血液透析护理 本组6例患者每周透析2～3次，每次4～4.5 h，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析使用膜面积为1.3 m2空心纤维透析器REXEED-13LC，尿素清除率在70%左右。根据患者的个体差异，详细记录每个患者的情况，如透析前后体重增减情况、透析液浓度、透析机和透析器的型号、透析方式、透析时间和超滤率；密切监测透析中机器界面显示的各项参数及出现的异常情况；观察患者透析中补液及用药情况，避免出现并发症；透析前中后测量患者体温、血压、脉搏；对于意识障碍的患者，做好安全护理和抢救物品的准备。同时，还要了解患者上次透析回家后的饮食起居情况，若发现患者饮食摄入不符要求，应及时予以指导和纠正。另外，对患者生化指标如肌酐、尿素氮、血钠、血钙、二氧化碳结合力、血红蛋白、白蛋白等变化亦须进行观察。

2.3 用药护理 WE的特效治疗药物是维生素B1[3]。本组患者均给予维生素B1100 mg肌内注射,每日2次，治疗时间2 d至2周不等；同时给予维生素B12口服。待临床症状基本缓解后维生素B1改为每日2次，每次50 mg肌内注射。大剂量使用维生素B1可能会出现变态反应，使用前应做维生素B1过敏试验，对过敏体质者须慎用[4]。使用维生素B1时，若出现吞咽困难、皮肤瘙痒、颜面部和眼睑水肿、哮喘等，须立即停用维生素B1。因维生素B1的刺激性较大，应选择深部肌内注射，注射时应遵循无痛注射原则；为了防止局部产生硬结，注射部位每日热敷2次。因维生素B1见光易分解，使之含量降低，故需将维生素B1避光保存，取出后应立即使用。因葡萄糖的代谢消耗大量维生素B1，促发患者昏迷，应先补充维生素B1再输注葡萄糖；也严禁使用肾上腺皮质激素，因其可阻碍丙酮酸氧化，加重病情[5]。本组病例对维生素B1均无过敏反应，经及时足量补充维生素B1后症状缓解。对睡眠有障碍者，给予镇静剂地西泮10 mg，每晚睡前肌内注射；对血红蛋白低的患者，可输注悬浮红细胞、红细胞生成素(EPO)及口服铁剂；对血浆白蛋白低的患者，给予白蛋白输注；对有感染者，给予抗病毒抗感染治疗。

2.4 饮食护理 在患者病情允许时选用含维生素B1丰富的流质或半流质食物，如米汤、豆浆、豆奶、鸡蛋蛋白、瘦肉等。忌辛辣或过咸饮食，忌烟酒，少食烟熏制品，适量饮水，适当运动。对于昏迷患者，予留置胃管，按时鼻饲营养液和口服药物。在胃管留置期间，注意观察胃管是否妥善固定，严防患者自行拔管。鼻饲时，鼻饲液温度保持在38～40℃，每次不超过200 ml，按少食多餐原则，从饮食上补充足够的营养。由于维生素B1缺乏，患者易出现口角炎及唇干裂，予以口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。

2.5 心理护理 患者透析期间并发WE，患者及家属对该病的发展和预后感到疑惑，存在焦虑和恐惧心理，表现出抑郁和悲观情绪。对于清醒的患者，护理人员应进行主动护患交流，建立良好的护患关系，运用治疗性沟通技巧，进行有效心理疏导，消除患者不良情绪。对于昏迷患者，每天定时给予语言刺激及抚触，促进其意识好转。对于精神障碍患者，加强与患者家属的沟通，积极调动家庭、社会支持系统，增强患者安全感。向患者及家属介绍疾病的基本知识、治疗、预后及转归，帮助患者正确认识疾病，引导树立健康积极的心态，配合治疗。以治愈的病例为典型例子作宣传，让患者在精神上得到鼓励，从悲观失望中解脱出来。

2.6 健康教育 为预防WE脑病再发，康复后1年内应进行跟踪随访，随访内容包括患者症状、体征及复查有关检验检查等。告知患者家属有关WE脑病的知识，若患者出现眼球运动障碍、情绪低落、表情淡漠、站立不稳等WE脑病早期症状时，应立即就诊。

3 讨论

WE又称脑性维生素B1缺乏病，是一种由维生素B1缺乏所致的急性出血性脑灰质炎。维生素B1是一种必须从食物中获得的水溶性维生素，作为α-酮酸氧化脱羧酶系中的辅酶及转酮酶参与葡萄糖旁路的代谢；如果维生素B1缺乏，TPP减少，糖代谢发生障碍，可导致以糖代谢为主要能量来源的神经细胞缺乏能量而发生变性和坏死[6]。维持性血液透析患者普遍存在维生素B1缺乏，其主要原因可能是：由于控制体质量，限制摄入量，普遍存在营养不良；伴有慢性胃肠疾病引起食欲下降及吸收不良；心力衰竭、体液潴溜、免疫力低下易合并感染致消耗增加；长期透析随滤过液而流失等。因此，WE脑病在维持性血液透析患者中较为多见。然而，以往维持性血液透析患者出现精神、神经紊乱症状易考虑为尿毒症脑病、透析不充分、透析性痴呆、药物所致等，易导致误诊。因此，临床工作中，对维持性血液透析患者如出现用上述无法解释的神经、精神症状，应及早报告医生予以维生素B1预防性治疗，保证治疗护理措施到位，防止病情加重。另外，做好饮食、用药及有效的防护教育，告知患者及家属WE脑病相关知识，嘱患者有眼球活动异常、共济失调、精神障碍等类似症状时及早就诊。

[1] Gallucci M, Bozzao A, Splendiani A, et al.Wernicke encephalopathy:MR findings in five patients[J].AJNR, 1990,11(5)：887-892.

[2] 赵秀荣.维持性血液透析患者并发Wernicke脑病13例临床分析[J].中国血液净化，2012,11(4)：223-225.

[3] 张宁，左晓艳，丁洪琼.重症急性胰腺炎患者并发Wernicke脑病的护理[J].护理学杂志，2010,25(2):25-27.

[4] 夏秋欣，黄梦娟.临床护理药理手册 [M].上海：上海文汇出版社，2002:20-21.

[5] 杨嘉慧，彭庆.1例腹膜透析相关性腹膜炎并发Wernicke脑病的护理[J].护理学杂志，2011,26(11)：26-27.

[6] 王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003：607-608.

(本文编辑：陈晓英)

2013-04-11 【

】 2013-09-22

王晶，本科，护士，主要从事血液净化临床护理工作

朱晓华，E-mail:zxh19761111@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.016

R459.5

A

1008-9993(2014)01-0052-03