人感染H7N9禽流感病毒危重症患者的救治与护理

冯波，贺玲，虞竹溪，陈湘玉

（1．南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科，江苏 南京210008；2．南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部）

人感染H7N9禽流感是新出现的由H7N9亚型禽流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，自2013年2月以来，H7N9感染确诊病例不断增加，病死率较高［1］。人感染H7N9禽流感病毒重症患者的主要症状常表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，有呼吸困难、咯血痰等症状，病情发展迅速，可出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒血症、休克、意识障碍及急性肾功能衰竭等。H7N9禽流感病毒感染患者在国内为首次出现，尚无护理方面的经验可循。2013年3－4月，南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科（ICU）共收治6例人感染H7N9禽流感病毒危重症患者，为全国集中收治感染H7N9禽流感病毒危重患者最多的医疗单位。该批患者经积极抢救治疗，无一例患者死亡，4例患者已出院，余2例已进入康复期。现将6例危重症患者急性期的护理过程报道如下。

1 临床资料

2013年3－4月，南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的6例人感染H7N9禽流感病毒重症肺炎患者，所有患者的诊断均符合中华人民共和国卫生部H7N9禽流感诊疗方案［2］。6例患者中，男4例、女2例，年龄31～61岁，平均（42．3±11．5）岁；1例患者从事家禽宰杀业，1例患者职业为厨师（有过鸡接触史），1例患者居住地附近有养猪场，1例为活鸡运输司机，另2例患者发病前没有明确接触史。临床表现首发症状为干咳、发热者5例，体温37．8～40．2℃，平均（39．2±0．8）℃；6例患者均出现呼吸困难，氧合指数77．5～100mmHg（1mmHg＝0．133kPa），平均（88．6±11．5）mmHg。患者入院时存在循环功能障碍，使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，先后给予了抗病毒、抗感染、机械通气（后期均气管切开）、营养支持、器官支持、镇静、增强免疫力等治疗措施。目前，6例患者病情均有所好转，4例患者已出院，其余2例已脱离呼吸机，生命体征平稳，进入康复期。在6例患者的治疗和护理过程中，无医护人员受到H7N9禽流感病毒感染。

2 护理

2．1 维持呼吸道通畅，保证有效氧合 H7N9禽流感病毒主要侵犯下呼吸道引起肺部广泛感染，患者通常出现进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。本组6例患者中，有4例患者收治入院时均因呼吸困难、氧合指数低，已行气管插管，并且分别在插管后5～12d行气管切开术。在急性期的护理过程中，我们发现患者的呼吸道与其他类型的危重患者比较有3个特点：第一是呼吸道高反应性，患者的呛咳反射非常强烈；其次是患者的分泌物均不多且黏稠，约2周后部分患者合并感染，呼吸道内分泌物变多、颜色变黄；第三是早期均为血性痰。为了维持有效的通气氧合，保证呼吸道的通畅，针对患者以上特点，除了常规监测与呼吸道管理之外，我们还采取了以下措施。

2．1．1 避免和减少患者的呼吸道高反应性 因患者呛咳反射非常强烈，不仅在刺激呼吸道如吸痰等操作时会引起激烈呛咳，有2例患者甚至在护士进行翻身、抬动四肢、抽血等操作时也会引起持续且激烈的呛咳，导致患者血压和氧合极不稳定。因此，在护理过程中，应特别关注患者的呼吸道高反应状态，集中护理操作，减少刺激，翻身时至少2人同时进行，动作轻柔；准确评估后按需吸痰，必要时吸痰前在呼吸道内滴注利多卡因注射液以减轻呼吸道的呛咳反射。其中1例患者在吸痰前后往呼吸道滴入3～5滴2%利多卡因注射液，效果较好。随着患者病情的好转，呼吸道的高反应性也逐渐恢复正常。

2．1．2 加强呼吸道湿化 因患者呼吸道内分泌物不多且黏稠，早期为血性痰，2周后合并感染逐渐痰量增加且为黄黏痰，为了保证呼吸道的通畅性，我们特别加强了对患者人工呼吸道的湿化［3］。早期在机械通气时即开始使用人工鼻装置，另外增加了雾化吸入的频率，同时安排有经验的护士管理，以便每日准确评估呼吸道的通畅性。1例患者气管切开后使用呼吸机的过程中，护士观察发现压力控制模式下潮气量逐渐减少，氧合持续下降，患者有呼吸困难的表现，即刻吸痰，发现人工呼吸道内有阻塞感，及时汇报医生后更换气管套管，保证了人工呼吸道的通畅和有效性，防止了患者出现窒息的恶性不良事件。2．2 循环的监测与护理 患者入室时均出现休克，心率快，血压低，需要使用大剂量血管活性药物维持循环，故应加强血流动力学的监测、维持出入量的平衡以及药物的使用管理，减少各种干扰因素，保证循环的稳定。

2．2．1 血流动力学监测 患者早期肺部渗出明显，同时又存在低血压休克，补液或脱水的“容量窗”非常狭窄。维持出入量平衡既能保证有效的血压，又不会因补液过快过量引起患者肺部渗出增加、氧合障碍加重。因此，医护人员需要及时、动态地观察患者生命体征的变化，6例患者均被置入中心静脉导管、桡动脉导管以及连续心排血量监测导管，持续监测各项血流动力学指标。护士在给患者进行补液或脱水的过程中应严密观察连续心排血量、肺动脉楔压、中心静脉压、动脉血压以及血氧饱和度的动态变化。补液过程中一旦发现患者出现呼吸急促、氧合指数下降，肺部湿啰音明显等情况，应及时汇报医生停止补液或脱水治疗；给予利尿剂或通过连续性静脉－静脉血液滤过治疗脱水时，每小时应及时总结出入量，血压波动过大时应及时调整脱水量或血管活性药的输注速度；同时因患者循环极差，体内有效血容量不足，在给予或调整镇静药物甚至在变换体位时应密切观察血压的变化，如波动明显时（低于原基础血压20mmHg以上）应停止操作。患者早期在变换体位时出现血压降低，护士应及时停止操作，待患者循环相对稳后再定时进行翻身。

2．2．2 使用血管活性药物的护理 因低血压患者在入室初期便开始使用大剂量的多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，并使用微量泵确保药物输注速度，为避免药物更换对循环的影响，我们还同时使用双泵来更换血管活性药物，以减少更换药物时循环的波动。血管活性药应单设一条通路，严禁和其他药物或中心静脉压监测混合使用，避免其他药物变换输注速度时影响到血管活性药的入量；调整血管活性药物的输注速度时，尽量避免和其他可能影响循环的操作同时进行，如调整呼吸机参数、吸痰、翻身等，以减少影响循环的干扰。

2．3 使用镇静剂的观察与护理 6例患者因极度烦躁、呛咳以及机械通气等原因早期均给予了大剂量及多种镇静药物的联合治疗。但镇静药物会同时影响患者的循环、呼吸功能，使得有限的“容量窗”受到波动，血压进一步降低，抑制咳嗽反射使氧合更差，各种相关并发症的风险也会增加，如深静脉血栓、压疮等。故在镇静药物的使用过程中应密切观察患者生命体征的变化，尤其在调整镇静药物的剂量、速度时如血压波动过大，应及时给予补充液体维持有效灌注压；另一方面需仔细观察镇静药物的疗效，在暂停使用镇静药物时，仔细观察、评估患者的意识状况并记录，预防因患者烦躁而出现计划外拔管的不良事件。6例患者逐渐停止使用镇静药物后，意识均恢复良好，无不良事件发生。

2．4 体位与基础护理 由于6例患者早期循环、氧合极差，我们发现体位的变换也常常导致血压和血氧饱和度的波动，然而患者一方面因一侧或双侧肺部病变严重需要体位引流，另一方面防止坠积性肺炎以及压疮的发生都需要变换体位［4］。为了保证生命体征稳定的同时实施体位的变换，我们采取至少2人以上共同为患者翻身，细化翻身的每一个动作，全程均密切观察患者血压、血氧饱和度的变化，如患者呛咳明显、血压波动过大应立即停止操作。在病情允许的情况下帮助患者在床上洗头，每日进行全身擦浴、口腔护理、会阴护理，在保证患者舒适度的同时也防止院内感染等并发症的发生。

2．5 消毒隔离 H7N9是新出现的人感染的禽流感病毒，经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染，目前尚无人与人之间传播的确切证据。我们按照卫生部的医院感染指南及分泌物处理办法［5］，采取了标准防护加接触隔离以及防护口罩，在可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，戴医用防护口罩、护目镜，穿隔离衣，6例患者均使用密闭式吸痰管减少呼吸道的开放，防止分泌物的喷溅，呼吸机呼出端均使用细菌过滤器进行过滤后排放气体；将患者放置单间负压病房，制定出入负压隔离病房的标准流程以及医疗废物的处理办法。对于6例患者尽量使用一次性用物，包括换药包、气管切开护理包、口腔护理包等；引流液和分泌物一律使用1000mg／L含氯消毒剂作用30min后倾倒，便盆、脸盆等容器采用便盆清洗器热力清洗消毒或1000mg／L含氯消毒剂作用30min，地面使用1000mg／L含氯消毒剂拖把湿拖3遍，物品、设备每日使用1000mg／L含氯消毒剂擦拭消毒至少1遍，所有医疗垃圾使用黄色垃圾袋双层包裹密闭送至指定地点焚烧。目前，在6例患者的治疗和护理过程中，无医护人员受到H7N9病毒感染。

3 讨论

3．1 发展专科护理建设 在6例H7N9禽流感病毒患者的治疗和护理过程中，我们深刻体会到近两年我院专科护理建设所起到的积极作用。护理部一直注重危重症专科护理队伍的培养，先后安排数名护士参加全国、全省及市级专科护士的培训，而这些专科护士过硬的专业素养在此次救治护理过程中发挥了极大的作用，其中专门组成的抢救小组内就包含了4名专科护士。

3．2 维持患者生命体征稳定 6例患者中，4例患者生命体征平稳已出院，另2例也在逐渐康复过程中。我们在护理过程中最深的感受是：必须以精细的护理才能够维持患者生命体征的平稳，保证有效的氧合，维持相对稳定的循环，可能一次小剂量的输液就会导致肺间质渗出的增加，加重氧合的障碍；一次镇静药物的微调会给有限的“容量窗”带来强烈的冲击，导致血压的迅速下降；可能一个翻身，一个半卧位，一次吸痰都可能导致患者的循环、呼吸系统的强烈波动。因此护理人员应以专业的技能帮助患者度过急性危险期，促进其更快康复。

［1］Gao R，Cao B，Hu Y，et al．Human infection with a novel avian－origin influenza A（H7N9）virus［J］．N Engl J Med，2013，368（20）：1888－1897．

［2］国家卫生和计划生育委员会办公厅．人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）［EB／OL］．［2013－04－02］．http：／／www．nhfpc．gov．cn／zhuzhan／wsbmgz／201304／839aecf249f94b5e90f03a3c37471dd9．shtml．

［3］张丽峰，唐晟．甲型H1N1流感合并急性呼吸窘迫综合征产妇一例的护理［J］．解放军护理杂志，2010，27（4A）：517－518．

［4］李勇兰，李娟，曾婷．H5N1型高致病性人禽流感患者的护理［J］．中华护理杂志，2009，44（9）：817－818．

［5］国家卫生和计划生育委员会办公厅．人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年第1版）［EB／OL］．［2013－04－02］．http：／／www．nhfpc．gov．cn／yjb／bmdt／201304／78b2497cfd1c437982fd2ff3ea7b43bb．shtml．