国外肿瘤高级实践护士角色与实践范围的概况及其启示

商丽艳，徐燕，沈峰平

（1．第二军医大学 护理学院，上海200433；2．第二军医大学长海医院 肿瘤科，上海200433）

近20年来，我国癌症呈现年轻化及发病率和病死率“三线”走高的趋势，每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550例，每分钟有6人被诊断为癌症。而且各年龄段患癌人数比例均不断上升，每年因癌症病死的达270万例，每7～8人中有1人因癌病死［1］。癌症不仅使患者及其家庭承担极重的经济及心理压力，更给政府的医疗体制以及公众的健康带来巨大的挑战。越来越多的人开始关注饮食、环境及工作压力，也对肿瘤医疗与护理提出了更迫切的需求。肿瘤护理作为一门集肿瘤预防、护理、康复为一体的护理专科，肿瘤护士的角色与实践范围已超出传统领域。卫生部颁布的一系列规划中，从初期呼吁发展“专科护士”到《中国护理事业发展规划纲要（2011－2020年）》中明确提出“加大肿瘤专科护士的培养［2－3］，争取到2015年在全国建立5个国家级肿瘤专科护士培训基地”，这是我国进一步发展肿瘤专科护士的有力契机。但由于国内专科护士发展较晚，对专科护士概念的内涵、外延相差很大，在准入要求、培训内容、资格认证、能力评价等方面比较混乱。为此，本文对国内外肿瘤专科护士的内涵、角色及实践范围进行概述，以期为肿瘤专科护士的后续发展提供依据。

1 肿瘤专科护士的概念及内涵

国内对专科护士的概念及内涵并无统一标准，结合卫生部政策的导向及当前的研究，可将其理解为相当于国外高级实践护士（advanced practice nurse，APN）的角色。目前全球公认的APN定义为具有护士职业资格，在护理类研究生院校接受过系统的理论与实践的教育课程培训，具有高级护理实践能力的护士［4］。APN的实践范畴和特点取决于其获得资格且从事职业活动的国家或地区的需求，国际护士理事会（International Council of Nurses，ICN）建议将APN的学历要求定为硕士。各国根据自身国情促进具备一定资质的护理人员成为高级实践护士，欧美国家的APN一般均有硕士学位。

肿瘤高级实践护士（oncology advanced practice nurse，OAPN）作为APN的一个分支，主要包括肿瘤临床护理专家（oncology clinical nurse specialist，OCNS）和肿瘤开业护士（oncology nurse practitioner，ONP）两种角色，他们在实践领域及工作职责各有侧重［5］。OCNS大多在急救护理场所工作，主要任务是教育和指导护士员工，主要担任教育者、研究者、咨询者和临床专家的角色；而OAPN主要是为患者及其家属提供直接的护理，一般在流动门诊、居家护理场所工作。随着硕士学位教育的开展，高级护理实践活动不断拓展，两者在临床上的职能逐渐趋于合并。美国肿瘤护理协会（Oncology Nurse Society，ONS）对OAPN的定义是：在肿瘤护理领域的高级注册实践护士（advanced practice registered nurse，APRN），包括临床护理专家（clinical nurse specialist）、护士（nurse practitioner）以及两种相结合的角色。OAPN必须具备硕士及以上水平，接受过专科教育，并具备专科临床经验，所有的OAPN都有护士处方权，并由其所在州的护理实践法案授予独立或与指定医生合作的实践模式［6］。

2 国外肿瘤专科护士的实践范围和角色

肿瘤专科护士的实践范围涉及很多方面［7－11］，以服务地点来分类，有医院肿瘤相关科室（如肿瘤内科、外科、妇科、肿瘤放射科等）、门诊／日间化疗、社区／私人医院、姑息护理场所及家庭护理5个方面；以服务对象来分类，包括个人、群体（含受照顾者、护士团队以及其他医疗人员）和系统（如机构服务素质、规范制定等）。美国是肿瘤护理专科化发展最早也是程度最深的国家，目前以“学历教育为主，在职教育为辅”的培养模式促成了更多肿瘤亚专科领域护士的成长，如化疗护士、放疗护士、骨髓移植护士、乳腺癌协调护士、癌症筛查护士等［12］，同时也推动OAPN承担了更多的职责。

2．1 OAPN是高级护理实践的提供者 OAPN常身兼数职，但其首要任务是为患者提供服务。OAPN拥有深厚的专科知识及精湛的技术，其对患者的护理更多地倾向于比较复杂的个案，如针对患者难以避免或改善的症状，完成更为复杂的护理评估，动态设立护理目标并制定相应的可行护理干预方法。Viklund等［13］认为，肿瘤专科护士（specialist nurse）应负责肿瘤患者所有相关的诊断及检查、治疗选择、多方会诊、随访计划、康复指导以及出院后护理等，并明确提到肿瘤专科护士应协助肿瘤患者进行临床决策。OAPN在专科领域的职责主要包括以下方面：

2．1．1 肿瘤的早期预防 OAPN在癌症预防和早期筛查上承担重要的职责［14］。在美国，不论是护士执照考试、认证，还是医院提供的继续教育课程，均包含有关癌症的预防和检测知识，OAPN有足够的能力制作出合适的预防指南，使公众获取必需的信息。她们负责对接受癌症预防教育及检测的人们进行评估，也具有收集、记录和叙述癌症危险的能力，负责为人们推荐适合的癌症预防和早期检测方法，针对不同人群教会其肿瘤自检方法，开展相应的肿瘤咨询活动，部分OAPN也参与对高危人群的普查工作。此外，OAPN也会通过研究，深入评估癌症预防、早期检测的有效性及其对公众的影响，为今后该方面政策的修改和制定提供依据。

2．1．2 放疗和化疗的护理 在患者的放化疗过程中，OAPN承担采集病史、症状管理、评价治疗效果及进行患者教育等工作［15－16］。在英国，OAPN以肿瘤咨询护士、OCNS等角色出现，通过病房护理、护理诊所等形式，积极实施临床护理路径以监控化疗服务，保障化疗的有效性及安全性。美国的OAPN活跃于肿瘤护理协会，不断总结经验，探索及改进化疗安全指南［17］。Quinn［11］指出，OAPN在肿瘤内科所承担的工作包括：管理抗肿瘤药物，负责药物安全的处理，评价实验室数据，根据体表面积计算药物剂量，静脉注射或接入中心静脉设备，持续定期监测以预防和解决潜在的不良反应，筛选患者列入相关的研究试验或协议等。

2．1．3 症状管理 有效的症状管理能够最大程度地减轻疾病和治疗对患者的身心损伤，增加机体抵抗力和对治疗的耐受性，是OAPN的重要职责。肿瘤患者最常见的症状是疲乏、疼痛、恶心、便秘、焦虑以及皮肤改变等［18］，针对这些问题一般的护士容易显得束手无策，OAPN作为肿瘤领域的护理专家，理论扎实，技术娴熟，在症状管理上深受患者及同行信赖，常负责疑难症状的处理［19］，如晚期肺癌患者的呼吸困难、妇科肿瘤患者的性功能问题、化疗患者持续的恶心呕吐、晚期骨转移患者的疼痛问题以及头颈部放疗患者的口腔黏膜炎等。若是个人难以解决，会与其他专业人员合作完成，如与社区护士和疼痛专家合作处理癌性疼痛。

2．1．4 心理护理 肿瘤疾病的特殊性及治疗方案的复杂性会在许多方面影响患者及其家属，甚至医护人员。OAPN需具备更专业的知识和技能以更综合、全面的评估和管理患者的身心健康，在癌症不同时期做好协调控制。国外十分注重心理护理，美国肿瘤护理协会一直在提倡癌症患者的整体护理，包括社会心理问题的评估［20］。在英国，心理学作为OCNS的必修课程，也是在职护士继续教育学习的内容之一，因而OAPN拥有更敏锐的观察力，能够及时发现患者的心理变化，能预见性的给予患者实际的支持，帮助其进行危机处理。加拿大在其姑息指南里提到需要对晚期癌症患者进行抑郁筛查，并应提供适当的干预［21］。在医护人员的心理方面，ONS的研究显示，在工作中护士也容易出现心理障碍，多学科团队成员相互帮助，故因心理问题离职的护士并不常见［22］。

2．1．5 定期随访 肿瘤是一个长期、慢性的过程，OAPN对肿瘤患者的管理不仅包括院内的护理，更包括其出院后的连续性照护。OAPN常通过定期电话随访、家庭访视等形式，充分了解患者的康复情况及面临的问题。电话回访的内容包括提醒患者复查，帮助错过预约及计划检查的患者，负责安排患者与治疗团队的见面与咨询。Carper等［16］的报道指出OAPN在随访中承担着评估治疗的远期疗效或随访肿瘤复发等工作。家庭访视（例如英国的OCNS）的内容主要是测量生命体征、送药、体检、心理护理等简单操作，约40～60min／户，如果发现患者有异常情况会根据需求联系全科医生或专职医院等机构［22］。近年，护士承担患者随访的数目不断增多，不少研究［23］明确指出“患者更愿意接受护士的随访，他们认为护士比起医生更容易亲近和沟通，愿意倾诉更多情绪问题”。规律的随访是十分必要的，但目前关于随访的频率、持续时间等颇有争议，笔者认为这是今后OAPN完善自身职责时需积极探索的一个方面。

2．1．6 姑息护理 对于抗癌治疗不再受益又无法根治的晚期患者，姑息治疗作为患者的主要治疗以缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。及早系统地与患者探讨生命终末期问题可使患者做更多知情选择，更好地缓和其症状，使其在离世前有机会处理更多事务［21］。OAPN接受过专门的临终关怀教育与培训，具备较好的沟通技巧及团队合作能力，了解国家关于伦理和法律问题的相关政策及专业标准，参与伦理决策，能为患者及其他医护人员提供专业咨询。目前，加拿大、美国、澳大利亚等国，在国内OPAN的积极推动下出台了姑息护理的相关指南，以指导其他护理同仁及时推广最佳实践，促进专业发展。

2．2 OAPN是护理教育者及临床顾问 OAPN的教育对象涉及患者及其家属、护理人员、医疗辅助人员等，作用于改善患者成效、改良服务程序及增强一线工作者的知识和临床能力。教育形式多样，既包括对低年资护士和护生的床旁教育，也包括各种正式的教学活动，如定期开展教学查房、疑难病例讨论，设计并实施肿瘤教育课程及多学科合作的相关内容等。作为临床顾问，OAPN可通过个体咨询、院内／外会诊，为患者及同行提供专科意见，发挥自己在该领域的学术专家指导作用。值得一提的是，OAPN的教育富有策略性和效益性，他／她常根据教育接受者来设计教育内容、教学方法以及评估受教育者的学习成效［24］。如肿瘤患者在学习处理自己的健康问题时，不仅要学习知识、技能，更要掌握疾病与生活的配合，尤其是饮食、康复锻炼等内容，更好地学会与肿瘤和平共处。这种与肿瘤共存的教育，不仅要求OAPN有丰富的专业知识、专科技能，更需要有灵活的教育指导才能。

2．3 OAPN是系统的支持者和协调者 严格意义上而言，OAPN在国外不属于管理层，这是与护士长平行的一个职位，护士长主管行政，OAPN主管专科护理。在个人层面，OAPN常能激励团队内的成员释放能量，发挥潜能；在系统层面（即医院整体运作而言），OAPN能带领团队成员制定合理的目标与规范，利用系统的考核与监测等措施，保持和改善护理服务质量，并能适时适度协调其他医疗资源，促进肿瘤专科护理的发展。由于肿瘤患者常涉及多学科问题，OAPN作为患者的全面管理者，需负责患者及其家属、医疗部门以及社会其他部门的协作，部分国家设置了导航护士（navigator nurse）或协调护士［25］。肿瘤患者常出现跨学科问题，国外多学科合作团队（MTD）发展已经比较成熟。在这个包括了医生、护士、心理治疗师、物理治疗师、职业治疗师、营养师以及药剂师、社工和义工等人的团队中，OAPN是重要的组成部分，负责为多学科合作小组其他成员提供患者及其家属的新动态，协助患者决策，计划与安排多学科综合小组的会议，共同以循证原则进行证据的探索与使用等［20－21］。

2．4 OAPN是护理服务的创新者 OAPN能够及时发现临床现存或潜在的问题，突破常规思维，找寻服务空隙，扩大护理在医疗健康体系中的贡献，提升护理成效，促进患者健康。主要表现为：（1）提供护理门诊（nurse－led clinics）或APN诊所服务［24，26］，如美国的OAPN可根据患者需要进行简单的药物治疗和小的外科手术［27］，英国的OAPN负责根据协议从事确定的实践任务和程序，如验血、内镜检查、阴道镜检查、活检等［26］。（2）识别及交流护理中的差异，提供相应对策。如美国的OAPN积极参与ONS，制定或参与制定一些护理指南，如化疗安全指南、姑息护理指南。与此同时，OAPN积极推广最新研究成果，促进最佳实践的具体落实，包括对护理服务流程进行重组或再造，从而改善系统存在的不足。

3 国外肿瘤高级实践护士对我国肿瘤护理工作的启示

我国目前晚期恶性肿瘤患者基数大且每年新发病例多、医疗资源缺乏、卫生保障体系不健全，OAPN发展水平较低，其定义、工作范围的界定、准入资格及分级、分层的使用等尚无任何统一的规范，这对今后护理专科化的发展十分不利。

3．1 统一相关概念，发展本土化研究 自卫生部2005年提出发展肿瘤专科护士之后，我国各省市逐步开始肿瘤专科护士的培养，但由于缺乏相应的规定，国内对专科护士的的概念认识存在一些混淆，甚至部分人员将专科护士等同于该专科工作的所有护士，这对其后续发展十分不利。OAPN是一个较新的概念，其发展受不同国家地区的教育水平和社会经济背景的影响。因而在OAPN的资格准入、工作内容、概念方面，我们仍需不断探索，最终形成适合我国发展的一系列规范。

3．2 明确OAPN的角色与职责，加强临床岗位设置 国外在OAPN的使用上，职责明确，而我国目前临床上尚未设置相应的岗位，未能合理并高效的利用这批接受培训的护理人才，造成了人才的浪费，也挫伤了护士进一步深造的积极性。需明确肿瘤专科护士的岗位要求、服务对象、工作任务、权利范围、工作模式、行为标准和待遇等问题，拓展肿瘤专科护士的工作领域。对此我们可借鉴发达国家的一些做法，例如根据OAPN的不同角色及功能在医院整体范围内或社区等区域设置不同岗位，如疼痛专科护士、化学治疗与放射治疗专科护士和临终关怀护士等。

3．3 整合院校和临床资源，丰富OAPN发展平台 纵观国外OAPN的角色及其实践范围，由于其准入的起点较高，在学历、工作经验及培训上都有严格的规定，相应的OAPN的专科水平远远高于一般护士。国外以学历教育为主的培养的经验一再提醒我们护理教育的重要性，近年来不少院校开展了护理学专业学位硕士项目，这对肿瘤专科高级实践护士的发展是一个有利契机。如何探索并建立适合我国国情的肿瘤专科护士培养体系，明确各自的培养目标与要求是我国护理教育者和管理者应该考虑的重点问题。

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