股静脉外膜下囊肿并发深静脉血栓患者一例的围术期护理

王惠，李海燕，钱火红

（1．第二军医大学 护理学院，上海200433；2．第二军医大学长海医院 血管外科，上海200433；3．第二军医大学长海医院 护理部）

外膜囊性疾病（adventitial cystic disease，ACD）是指发生于血管壁的以黏液性囊性病变为主要特征的发病率极低的血管性疾病［1］。有文献［1］报道，ACD在血管疾病中所占的比例仅为0．1%。有文献［2］指出，85%的ACD发生于腘动脉，而发生于静脉甚至是股静脉的报道少之又少。2013年8月，第二军医大学长海医院血管外科收治了1例股静脉外膜囊肿患者，经积极治疗与护理，恢复良好，现将围术期的观察与护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者，女，62岁，无明显诱因下出现右下肢肿胀，伴麻木疼痛1个月，专科体检发现右侧足背动脉搏动较左侧明显减弱，右侧腹股沟区多发淋巴结肿大，右侧腹股沟包块，我院以“右侧腹股沟肿块伴股静脉压迫”收血管外科治疗。右侧股静脉、髂静脉彩超显示，患者右股总静脉血栓形成，考虑为肿块压迫所致。

1．2 治疗方法完善各项术前准备，择期在全身麻醉下行右髂窝肿瘤切除＋髂股静脉人工血管重建术。在全身麻醉监护下，于右侧腹股沟股动脉内侧约2cm处做一跨腹股沟韧带上下长约8cm的纵切口，寻找并显露血管鞘，暴露髂－股静脉段，沿静脉游离，发现髂股静脉外膜下肿块，切开外膜后内容物溢出，呈胶冻黏液状，将内容物彻底清除后剖开髂股静脉，见腔内较多血栓，用取栓导管向远端及近端取栓，切除约3cm的病变髂股静脉，人工血管行端端吻合重建，开放血流后未见活动性渗血，关闭切口，麻醉效果满意，术中出血约300ml，未予输血。术后对切除物质进行病理切片检查显示：（右髂窝）倾向腱鞘囊肿与右腹静脉粘连或包绕，确诊为股静脉外膜囊肿并伴有下肢深静脉血栓。

1．3结果患者术后下肢肿胀减退明显，术后3d右下肢小腿围由原来的37．1cm缩减至33．6cm。足背动脉搏动较前明显，未出现伤口出血、感染等并发症，术后5d康复出院。出院后1个月随访，患者一般情况良好，生命体征平稳，下肢无肿胀，无不适主诉。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 患肢观察 患者入院时右下肢即肿胀，这主要是由于血栓形成导致静脉回流不畅引起。患者右下肢小腿围为37．1cm，较左侧同部位腿围增加4．1cm。护士要经常测量患者的患肢腿围，以动态评估其肿胀程度。嘱患者注意患肢卫生，患肢清洗后用软毛巾轻轻擦干，保持干燥，勤清洁和剪脚趾，避免患肢损伤，从而防止破溃感染而形成溃疡［3］。同时应注意患肢的保暖，密切观察并记录患者右下肢的皮温、颜色的变化，测足背或胫后动脉，1次／4h［4］，避免严重的深静脉血栓引起动脉循环障碍，导致动脉缺血。为减轻患者下肢肿胀的程度，遵医嘱给予迈之灵糖衣片300mg口服。由于该药可能会引起一定的胃肠道反应，因此建议患者在饭后服用，注意观察药物疗效。

2．1．2 活动指导 嘱患者卧床休息，避免站立加重患肢水肿。使用长海痛尺［5］评估患肢痛情况，该患者的评分为0分。协助患者抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm。穿弹力袜，以增加静脉回流，防止下肢水肿加重。协助患者进行患肢活动，每日早、中、晚各进行足背伸屈活动，30min／次，通过肢端活动，借助腓肠肌群的收缩挤压，以利小腿深静脉血液回流［6］。嘱患者保持大小便通畅，避免用力排便、导致腹压增高，造成血栓脱落［7］。患者术前未发生血栓脱落的情况。

2．1．3 抗凝护理 患者入院后行右侧股静脉和髂静脉血管彩超发现其血管内有大量血栓，遵医嘱给予分子肝素钙注射液0．4ml皮下注射，2次／d。抗凝过程中每日复查凝血功能［3］。低分子肝素是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，对体内外血栓、动静脉血栓形成都有抑制作用［8］。其不良反应主要是注射部位的皮下出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿，会引起注射部位的局部疼痛，增加了患者的痛苦，影响了治疗效果［8］。因此，对患者注射部位皮肤黏膜的观察非常重要。用药前对患者进行全面评估，选择腹部脐周皮下作为注射部位，因为该部位脂肪层较厚、组织疏松，血管、淋巴管丰富，有利于药物渗透和吸收［9］。用药期间，要密切观察患者皮肤黏膜是否有新增的出血点，观察其大小便的颜色，了解其是否有血尿或是黑便，以此观察患者是否有泌尿或消化系统的出血。还应教会患者自我监测上述异常情况。采血时，避免止血带扎过紧、时间过长，穿刺尽量选择小号静脉留置针，拔针后按压穿刺部位的时间＞5min，避免增加出血机会［3］。该患者在用药期间未发生出血等异常情况。

2．1．4 术前准备 患者入院后完善心电图、心脏彩超、下腹部CT、肺功能、血检验等各项检查，术前1d做头孢菌素过敏试验，给予50%硫酸镁溶液60ml口服，做好肠道准备。术前日20：00起禁食、水。护理人员做好患者的术前宣教，告知手术实施的路径、部位，教会患者正确的咳嗽和床上排便方法。术晨为患者进行脐以下、膝以上及会阴部的皮肤准备。

2．2 术后护理

2．2．1 伤口观察与护理 术中切除患者病变的血管，予人工血管端端吻合，因此术后做好患者人工血管的护理尤为重要。人工血管重建术后24h内较为常见的并发症主要为吻合口出血，因此术后第1天需密切观察患者伤口、敷料的颜色，评估处有无血肿、敷料是否清洁干燥及疼痛情况；监测生命体征，尤其是血压的变化。血管吻合部位为髂静脉和股静脉，位于大腿根部腹股沟区域，该处皮肤较为松弛，一旦出血较为隐匿，难以察觉。若术后患者血压下降，经快速补液或输血仍然得不到纠正时，应考虑吻合口出血。该患者术后早期伤口有少量渗血，报告医生，并协助医生及时更换伤口敷料，局部按压止血后予敷料再包扎。换药后患者伤口完好干燥，未发生吻合口出血情况。

2．2．2 患肢观察和指导 患者术后第1天右下肢肿胀仍较为明显，并伴有疼痛，长海痛尺评分为2分。该患者术后遵医嘱仍予患肢抬高20～30cm，迈之灵糖衣片300mg口服，呋塞米注射液10mg静脉推注促进消肿。在患者使用利尿剂期间，密切观察其电解质的情况，同时加强肿胀患肢脚踝骨隆突处皮肤的观察。告知患者手术当天应绝对卧床，防止伤口及吻合口出血；术后1～3d可进行床上活动，特别是患肢的活动，以促进血液回流，改善水肿，但不宜做屈髋的动作；术后第4天根据病情可下床活动，活动时必须有人陪伴，必要时给予助步器、着防滑鞋，防止跌倒发生。经有效的护理和指导，该患者出院时肿胀已明显消退，腿围较术前减少3．5 cm。

2．2．3 出血的观察与护理 人工血管重建手术过程中可导致静脉周围组织和血管损伤，诱导机体释放凝血活素，导致血液高凝状态；再加上患者术后卧床，导致血管压力降低，血流缓慢，构成了血栓形成的三要素［10］。为避免新的血栓形成而造成静脉再狭窄，术后即刻使用抗凝剂。患者术后抗凝药物除了继续使用低分子肝素钙注射液皮下注射外，还应口服华法林钠糖衣片2．5mg，1次／d。华法林治疗窗窄，剂量个体差异大，相同剂量在不同患者可能出现抗凝不足致血栓形成［11］。使用过量也可引起患者内脏器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至颅内出血［12］。因此，该患者术后抗凝观察的重点不仅在于皮肤、黏膜等有无出血的表现，更要注意其有无剧烈头痛的症状，定期监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间，警惕颅内出血的发生。该患者术后凝血酶原时间为12．8s，部分活化凝血酶原时间为1．0s，均在正常范围内，无出血表现。

2．2．4 术后发热的护理 术后如果发生感染可引起移植血管周围脓肿、吻合口血栓闭塞和破裂出血，严重感染还会继发腹部感染及败血症。因此术后应避免患者发生感染［10］，尤其应注意观察患者的体温变化，术后72h内体温升高常为手术反应热，如体温过高或术后4～6d体温仍升高，应警惕感染的可能性，加强抗感染措施［13］。此外进行护理操作时严格执行无菌技术，密切观察伤口处有无渗血、渗液，有无皮肤发红疼痛等是预防人工血管感染的关键。患者术后遵医嘱予以头孢地尼分散片0．1g口服，3次／d，预防感染［14］。本例患者在术后第1天出现发热，持续3d，最高体温为38．6℃，平均体温为37．5℃。给予患者冰袋物理降温，监测物理降温的效果。该患者经物理降温后体温升至38．0℃。遵医嘱予吲哚美辛栓剂50mg纳肛治疗，监测用药疗效，体温降至37．6℃。予术后第2天体温恢复正常。

3 小结

外膜囊性疾病是指发生于血管的囊性肿瘤，好发于腘动脉，发生于股静脉的病例很少。根据国外文献［2］报道，ACD发病率男性高于女性，发病年龄在11～72岁，平均42岁。该ACD主要的临床表现为下肢无明显诱因的肿胀及腹股沟淋巴结肿大。但是也有报道［2］显示，患者有可能出现间歇性跛行、肢体感觉异常、疼痛等症状。出现动脉症状具体原因尚未明确，可能是肿块压迫影响到了动脉的供血所致［1］。手术是ACD首选的治疗方法。有研究［2］表明，囊肿切除＋人工血管重建术被认为是治疗外膜囊性疾病最有效的方法，可以降低疾病的复发率。对于这种较为罕见的疾病，常规护理措施有时不能满足患者的需求，再加上患者所行的右髂窝肿瘤切除＋髂股静脉人工血管重建术手术创伤比较大，因此，患者的围术期护理非常重要。术前护理的重点在于完善术前准备，加强患肢及抗凝药物使用后的观察；术后护理的重点在于术后肢体肿胀的评估，患肢活动的指导，出血和人工血管感染并发症的预防。

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