冠状动脉介入干细胞移植术治疗心力衰竭患者的围术期护理

（解放军第303医院 心血管内科，广西 南宁530021）

慢性心力衰竭是许多心血管疾病最后的转归，一直是心内科治疗学上的难题。传统的心力衰竭治疗一贯是针对改善血流动力性，应用“强心、利尿、扩血管”等所谓的“常规治疗”，但慢性心力衰竭究其原因主要是心肌细胞损害导致的心肌舒缩功能障碍［1］。近年来，随着细胞生物医学的发展，心力衰竭治疗的概念有了本质性转变，从改善血流动力学观点进展到生物学调整的观点［2］。临床学家认为可以用具有活性及分化潜能的生物细胞来再造组织或器官以代替损伤的组织器官，如在心肌局部植入干细胞，以期其转变为新的心肌细胞，修复或替换损伤或坏死的组织来治疗心肌病或心肌梗死引起的心力衰竭［3］。2012年9－12月，解放军第303医院通过冠状动脉介入技术，将脐带血间充质干细胞通过冠状动脉直接输送入受损的心肌内，治疗心力衰竭患者18例，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2012年9－12月，在解放军第303医院心血管内科行冠状动脉介入干细胞移植术治疗的心力衰竭患者18例，其中男16例、女2例；年龄48～75岁，平均（58．17±8．64）岁；扩张型心肌病7例，冠心病6例，高血压性心脏病3例，另外2例分别是重症肌无力和肺结核并发的心力衰竭；根据患者自觉活动能力评价心功能四级者6例，其余12例均为心功能三级。所有患者均符合《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》的诊断标准，且治疗获得患者的知情同意，并报医院伦理委员会批准。

1．2 手术方法干细胞移植术中所选用的干细胞为脐带血间充质干细胞，具有高度自我更新及增值能力，且免疫表现不成熟等生物学特点［3］；在体内特定的诱导环境下可分化成肌肉、肌腱、心肌、血管内皮等多种组织细胞，是组织器官损伤修复的理想种子［4－5］。本组18例患者均在介入导管室经穿刺股动脉入路，按标准方法行冠状动脉造影术，直观地了解心脏血管异常情况：左右冠状动脉有无狭窄及程度、心肌舒缩功能如何、心影增大与否等。如无明显冠脉管腔狭窄可立即将脐带血间充质干细胞经造影导管直接输注入左、右冠状动脉内；如有明显冠脉管腔狭窄则可于冠状动脉腔内成形术或支架置入术后再输注干细胞。本组18例患者中，16例患者为冠状动脉造影后直接行干细胞移植术，另2例患者为冠状动脉造影及支架置入术后再行干细胞移植术。术毕，可根据抗凝药物使用情况决定拔出股动脉鞘的时间。

1．3结果本组18例患者中，有1例患者术中输注干细胞入左冠状动脉内时出现胸痛、胸闷、心率减慢等急性血管栓塞［6］症状，心率由原来的62次／min迅速降至最低39次／min，心电监护仪显示Ⅲ度房室传导阻滞，立即停止输注并撤出造影导管，片刻后症状即缓解，而后重新置入导管缓慢输注干细胞至完毕未再出现不适；另有1例患者术毕立即出现寒颤、发 冷、心 率120次／min、血 压70／48mmHg（1mmHg＝0．133kPa），立即予以吸氧5L／min、加快输液速度、静脉推注地塞米松及异丙嗪注射液抗过敏处理，20min后患者寒颤缓解，心率、血压恢复正常；其余患者均顺利完成手术，无不良反应发生。术后判断心肌细胞再生的方法主要通过观察了解患者自觉心力衰竭症状（胸痛、胸闷、气促、活动能力等）的改善情况及定期复查血脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心脏彩超、心电图或超声心动图。有2例患者术后3d自觉乏力、胸闷、气促症状改善明显，间隔1周后进行了第2次手术；8例患者2周后自觉心力衰竭症状有不同程度改善；有1例患者术后4周复查超声心动图提示心功能有明显改善。由于手术开展时间尚短，疗效仍有待追踪观察。

2 围术期护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理支持 患者长期饱受疾病困扰，常规的治疗方法已经无法很好改善其乏力、胸闷、气短、体力活动受限等心力衰竭症状。干细胞治疗是近几年来才发展起来的新技术，直接注入心肌治疗心力衰竭更是全新的治疗方法，但有一定的风险性，而疗效也没有太多的参考，有待观察。因此，患者决定接受冠状动脉介入干细胞移植术治疗心力衰竭时，心理的矛盾与斗争是必然的。护士作为患者心理活动的向导，要全面收集资料，充分了解患者的病情及心理状况，有针对性地向患者及其家属介绍心力衰竭和干细胞治疗技术的相关知识、手术方法、注意事项等，要给予患者正确、客观的引导，帮助患者树立战胜疾病的坚强信念，调整好心态，面对移植过程中可能出现的问题并积极配合治疗。

2．1．2 饮食护理 许多心力衰竭患者由于器官慢性持续淤血和水肿，导致食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等。早期的营养干预能保护患者的敏感器官，提高机体抵抗力并减少并发症，更重要的是提供一个更有利于细胞分化增殖的体内环境，有利于提高疗效。因此，患者每日应选择新鲜卫生的食物，增加蔬菜和水果等富含纤维素食物的摄入，节制饮酒、完全戒烟。饮食应适量，勿过量增加营养，特别是伴有冠心病、高脂血症、糖尿病等患者，应根据病情调整饮食。常规的冠状动脉造影要求术前6～8h开始禁食、禁饮（药物除外），以防呕吐时误吸导致窒息。但我们发现，行干细胞移植术的患者过分饥饿会导致不良反应增加，如寒颤、胸闷、心悸、呼吸困难、心率减慢等，因此建议行干细胞移植术的患者术前可进食少量流质饮食，如牛奶、米汤等。同时，行干细胞移植术的患者术前服用抗血栓药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，均对胃肠有刺激，进食流质也有利于保护胃肠黏膜。

2．1．3 术前用药 移植所选用的脐带血间充质干细胞虽然具有低免疫抗原性的特点，排斥反应的发生率虽然低，但依然存在，加之干细胞解冻后在常温下会受到细胞冷冻保护剂的破坏［3］或自行裂解，输入体内的除了正常干细胞外，还有受损的细胞、细胞溶解产物及冷冻保护剂等，这些因素均能使患者产生诸多的不适反应，如面色潮红、恶心呕吐、腹痛腹泻、胸闷头痛、呼吸困难等。为防止这些因素导致机体过敏反应，患者常规于术前30min使用抗过敏药物，一般予以地塞米松注射液5mg静脉推注。

2．2 术中护理 干细胞输注是移植过程中最重要的环节。术中所用脐带血间充质干细胞均冷冻保存于－196℃的液氮罐中，需在42℃水浴复温后方可使用。解冻后的干细胞会受到细胞冷冻保护剂的破坏，受损的细胞、细胞溶解产物及添加的冷冻保护剂均能使患者产生诸多不适反应，如面色潮红、恶心呕吐、腹痛腹泻、胸闷头痛、呼吸困难等，一旦发生，应减慢输注速度或停输，待症状缓解后再继续。因此，护士要熟悉手术进程，及时与细胞生物中心联系，力保在细胞解冻后30min内使用，未使用时要保存于专用恒温箱内，保存时间最长不超过4h，解冻后越早使用越能最大限度地保证疗效及减少不良反应。输注前要双手轻轻搓动抽吸了干细胞的注射器，避免细胞聚集成团，黏附于造影导管影响输入的量或堵塞梗死相关血管，造成急性冠脉血管闭塞或血管一过性栓塞［6］，使患者出现胸闷、胸痛、心率减慢等不适。输注细胞时要控制好速度和力度，力量均匀、速度适中，一般输入时间为5～10min，避免细胞受到剧烈冲击受损死亡，有条件者使用微量注射泵输注最好。可根据心肌受损部位及程度的不同，分配左、右冠状动脉输注干细胞的量，使干细胞更多地直接输送到损伤或病变部位。术中严密观察患者的生命体征，倾听其主诉，及时发现异常并正确处理。

2．3 术后护理

2．3．1 监护及吸氧 术后患者入住CCU病房，给予特级护理。严密监测生命体征，予以持续心电监护24h，密切观察心电、血氧变化，了解有无心律失常、心肌缺血等，告知患者如有任何不适应及时告知医护人员。给予持续低流量吸氧24h，以增加机体细胞含氧量，尽量创造一个利于细胞分化生长的内环境。

2．3．2 穿刺点的护理 拔出动脉鞘后压迫止血部位不对、力度不够，术侧肢体制动不良均是导致穿刺部位出血、形成血肿或假性动脉瘤的主要原因。患者长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血栓药物治疗，术中又使用肝素抗凝均增加了出血风险。拔出股动脉鞘后予弹性绷带加压包扎12h或动脉压迫止血器压迫6～8h，压迫力度以压迫后能触到同侧足背动脉搏动良好为宜，注意观察有无渗血及血肿，如有局部血肿应及时报告医生，并标出其范围，以便观察血肿是否继续增大。去掉加压包扎后触摸局部有无血肿和听诊有无血管杂音。如淤血扩散至下腹部并伴有明显压痛，尤其出现不明原因的血压下降伴心率增快、尿少、口渴等，应警惕腹膜下血肿。患者卧于气垫床，术侧肢体保持伸直制动12h，必要时可将术侧肢体用约束带固定于床栏以避免肢体过度屈曲，协助变换体位、定时做腰部及患侧下肢肌肉按摩，以减轻长时间制动致腰部酸痛等不适，术后24h后方可下床活动。

2．3．3 饮食与活动 不管术前还是术后合理均衡的饮食都很重要。术后宜给予患者富含蛋白质、维生素的清淡无刺激性食物，根据患者口味合理烹调并经常变换食物品种，以刺激其食欲。患者应多饮水，以促进造影剂的排出。传统观念一直认为心功能差的患者尽量卧床，避免体力活动和运动，但研究［2］证实，体力活动减少反而让心力衰竭患者加重对活动的不耐受，甚至加重病情，而运动锻炼可增加内皮依赖性的血管扩张，提高组织细胞代谢，改善运动耐力，从而改善症状。干细胞移植后的患者，仍继续常规的抗心力衰竭药物治疗，根据病情鼓励其在严格监护下适当活动，更有利于患者预后。

2．3．4 不良反应及并发症的观察 干细胞移植根据移植种类和患者机体状态的不同，会出现不同程度的不良反应和并发症。脐带血干细胞移植后患者的不良反应及并发症发生率较低，其原因尚不清楚，可能与脐带血中免疫细胞的种类、数量和功能与骨髓、外周血不同有关［3］。心力衰竭患者只是心功能不好，并没有免疫缺陷，因此应主要以预防上呼吸道及肺部感染、严密观察有无抗原抗体反应为重点。

2．3．4．1 肺部并发症的观察与护理 注意患者体温变化，评估患者肺部情况，如有无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等症状，注意血氧饱和度变化。保持室内空气新鲜，定时通风，注意保暖，指导患者进行有效咳嗽，加强深呼吸训练及扩胸运动并根据患者病情配合适当活动。尽量减少探视，探视人员需戴口罩，防止呼吸道交叉感染。如患者出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状应及时与医生联系及早治疗。

2．3．4．2 抗原抗体反应的观察与护理 抗原抗体反应是异基因干细胞移植后最常见的并发症，皮肤与胃肠道是最常受累的器官［3］。注意观察患者皮肤有无红斑或斑丘疹，皮疹出现的时间、部位、面积、颜色及有无水疱及瘙痒感等。要注意保持皮肤及床单清洁，穿柔软的棉质衣物保护皮肤。如出现皮肤症状要及时对症处理，遵医嘱使用抗过敏药物，每日用消毒溶液清洗皮肤，瘙痒患者要避免抓伤皮肤导致感染。还要注意观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况，并详细记录大便的次数、量、性状、颜色。本组18例患者术后均未出现不良反应及并发症。

3 讨论

对于干细胞的“可塑性”的发现和研究，当前仍处于起步阶段，对细胞种类、细胞剂量、移植方法、移植时机和患者选择等各个移植环节都有许多疑点和争论。因此通过冠状动脉介入技术直接注射脐带血间充质干细胞入心肌治疗心力衰竭作为一项全新的治疗技术，仍需要更多的科学客观的循证依据进行考证，但它无疑是创举，将对临床实践产生深远的影响。一项新技术的开展，对护理知识及临床技能也提出了更高的要求，护理人员要不断地总结经验并予以完善，通过细致周到的观察和全方位的精心护理，才能配合医生顺利完成手术及治疗。治疗后期还要做好患者病情的追踪随访工作。需要强调的是，患者进行干细胞移植治疗同时，常规的治疗用药不能停止，应根据患者症状改善情况逐渐调整用药。我院每次移植的干细胞数量为1×108个，一次性干细胞移植治疗即可见效，也可根据患者病情选择多次移植，一般3次为一个疗程，每次间隔5～7d，间隔1～3个月后可进行下一个疗程的治疗。利用这种组织工程学的方法进行损伤心肌的细胞修复是未来心脏病学发展的重要方向，在争议声中干细胞研究将继续蓬勃发展。

［1］冯正仪．内科护理学（二）［M］．上海：上海科学技术出版社，2001：56－64．

［2］杨水祥，胡大一．心血管热点荟萃2009［M］．北京：人民卫生出版社，2009：76－86．

［3］吴德沛，孙爱宁．临床造血干细胞移植［M］．合肥：安徽科技技术出版社，2010：7－8，193－199，248－250．

［4］Rota M，Kajstura J，Hosoda T，et al．Bone marrow cells adopt the cardiomyogenic fate in vivo［J］．Proc Natl Acad Sci USA，2007，104（45）：17783－17788．

［5］Rota M，Padin－Iruegas M E，Misao Y，et al．Local activation or implantation of cardiac progenitor cells rescues scarred infarcted myocardium improving cardiac function［J］．Circ Res，2008，103（1）：107－116．

［6］李占全，张明，金元哲，等．粒细胞集落刺激因子动员自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究［J］．中华心血管病杂志，2006，34（2）：99－102．