影响脉波指示剂连续心排血量监测结果准确性的原因分析及护理对策

（义乌市中医医院 重症医学科，浙江 义乌322000）

脉波指示剂连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，PICCO）是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合检测技术，该法仅用中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排血量、外周血管阻力及心搏量等变化，并且创伤及危险性小［1－2］。PICCO参数非常容易理解和便于利用，所有检测指标均为血流动力学敏感指标，可以增加危重患者治疗的有效性［3］。然而，由于各种原因造成的监测数据不准确，将严重影响医生对患者病情的判断和治疗指导。本科室自2010年10月至2013年8月对58例血流动力学不稳定患者行PICCO监测，现对影响PICCO监测结果准确性的因素及护理对策进行分析总结，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 自2010年10月至2013年8月对58例血流动力学不稳定患者进行PICCO监测，其中男性32例、女性26例；年龄21～85岁，平均（56±5．2）岁；感染性休克14例，脑血管疾病10例，多器官功能不全（multiple organ disfunction syndrome，MODS）8例，外科术后8例，肺源性心脏病7例，成人呼吸窘迫综合症6例，心源性休克5例。

1．2 治疗方法所有患者自右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管，导管主腔接温度传感器（型号PV8115）和压力换能器（型号MX9505T）；再行股动脉穿刺，放置一条Pulsion导管（型号PV2014L16N），把动、静脉导管接口导线连接到带PICCO模块的飞利浦MP50监护仪。调零后经中心静脉导管所连接的温度探头处注射小于8℃生理盐水15～20ml，在4s内快速注入，连续测量3～7次，选其中数值变异量＜15%的3次检测数据保存并取平均值，进行血流动力学计算，记录监护仪上的各项数值。PICCO利用单指示剂热稀释法原理测定胸腔血容积指数（intrathoracic blood volume index，ITBVl）、全心舒张末期容积指数（global enddiastolic volume index，GEDVI）、心 功 能 指 数（cardiac function index，CFI）、全心射血分数（global ejection fractions，GEF）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）以及肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）等定标参数。通过校准后持续监测外周血管阻力指数（systemicvascular resistance index，SVRI）、左心室收缩力指数（left ventricular systolic force index，dPmax）、每搏输出量指数（stroke volume index，SVI）、连续心指数（continuous cardiac index，CCI）、每搏变易度（stroke volume variation，SVV）、脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）等参数。在患者进行PICCO监测过程中，护理人员发现定标参数带问号、单次定标中前后数值变异度大或参数与临床实际不符时，要及时分析影响因素，并采取恰当的调整，以使PICCO监测顺利进行。

1．3 治疗结果58例患者PICCO监测的时间为1～10d，平均为5．5d。58例患者均未出现因快速注射低温生理盐水而诱发的心律失常。共发生22例次监测数据与患者临床实际有偏差。定标中发生2例次因动脉导管温度探头损坏致定标数据不显示；16例次定标不当致监测数据不准确，其中4例次动静脉导管不畅，4例次测定剂注射剂量不够，5例次测定剂温度不符合要求，2例次患者躁动影响定标，1例次中心静脉导管尖端异位；4例次因患者病情变化未重新定标致持续性监测数据不准确。

2 原因及护理对策

2．1 原因分析

2．1．1 动脉导管温度探头损坏 2例均为股动脉穿刺置管时引导导丝折曲，致送动脉热稀释导管困难，而强力送管时动脉导管头端的热敏电阻损坏，无法感应到股动脉血温的变化，并记录温度－时间曲线。

2．1．2 动、静脉导管欠通畅 1例中心静脉导管抽回血不通畅，1例因护理人员误将双腔中心静脉导管侧腔连接到温度传感器和测定剂注入孔，影响中心静脉压（central venous pressure，CVP）测量值和测定剂注射的速度和匀速性；2例动脉导管半堵塞，其中1例由于动脉采血后回血不及时，1例加压袋轻微漏气，护士未及时发现更换，致压力不够、动脉导管回血，影响有创动脉压波形。

2．1．3 测定剂注射剂量不足 1例因中心静脉温度传感器与温度探头固定仓连接处漏水，注射测定剂时部分渗漏，使实际进入患者体内的测定剂剂量与仪器中设置不符；3例护理人员只根据患者的体表面积注入提示的测定剂剂量，未根据患者测得的实际肺水量及时调整测定剂剂量。

2．1．4 测定剂温度不符 2例次测定剂在室温下放置过久，注射间歇护士未及时将测定剂放回到冰水混合液中存放，使测定剂温度过高；1例次护理人员注射时触碰到导管末端的温度传感器；2例次患者血管活性药物持续输注，定标前未停止输液30s以上，影响热稀释曲线波形，使测得的容量负荷指数不准确。

2．1．5 患者躁动 2例次因患者躁动不安，传感器零点位置反复移动，影响测量值的准确性。

2．1．6 导管尖端异位 1例次首次注射测定剂时患者自诉头颈部很冷，经床边摄片后发现锁骨下静脉导管末端误入同侧颈内静脉，影响了CVP值和测定剂的平均传输时间。

2．1．7 病情变化未重新定标 4例次患者分别在突发快室率心房颤动、快速补液后、大剂量血管活性药物使用时出现监测数值明显变化，未重新定标，使连续性监测参数与患者实际病情不相符。

2．2 护理对策

2．2．1 熟练置管操作 由技术娴熟的医生完成动静脉置管操作，穿刺成功进导丝退针，常规扩皮到血管，减少送管阻力。操作中切忌强行送管，以免损坏动脉热稀释导管尖端的热敏电阻，而无法探测到股动脉的血温变化。

2．2．2 关注PICCO监测波形变化 以肝素盐水

（生理盐水500ml＋肝素钠25mg）应用加压袋［保持压力在300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）］持续给予管道冲洗，且每2h手动冲洗1次。PICCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于动脉压力波形监测，这就要求护士必须对动脉压力波形密切监护［4］。发现异常波形要及时抽回血判断动、静脉导管的通畅度，检查导管位置，尖端有无贴壁，管道打折等现象。如导管内有凝血而发生部分堵塞而致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通［5］。防止空气进入测压系统，动脉压力监测管路中有气泡，将使曲线出现阻尼［6］，影响持续心排量（continuous cardiac output，CCO）测定的准确性。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象，保证连通管、管路及换能器等连接牢固［7］。采血后及时用稀肝素盐水冲管防止堵塞。

2．2．3 测定剂剂量准确 定标时注意根据患者体重和胸腔内液体量选择注入中心静脉的盐水量［8］。护理人员应按照监护仪提示的注射剂量抽取注射测定剂，并在监护仪的相应栏中将注射剂量数值进行更改。

2．2．4 测定剂温度适宜 科内药物冰箱内常规备冰生理盐水，准备注射前再取出，并把冰盐水放置在冰水混合液中带到患者床边操作，两次注射间隙及时放回冰水混合液中，以免受环境温度的影响；注射过程中护理人员的手不可触碰中心静脉导管及导管末端的温度传感器，直到测量结果显示；避免将血管活性药物与测定剂使用同一通路注射，保证校正首次测量之前暂停中心静脉输液至少30s，避免补液对温度的影响。

2．2．5 准确调定压力传感器零点位置 低或高于右心房实际水平1cm的传感器液气界面，将要被减少或增加0．74mmHg的流体静水压。为了确保测量值的准确性，当液气界面变化或测量数值过高或过低时，必须进行重新调零。

2．2．6 必要的约束和镇静处理 因咳嗽、呕吐、躁动和体位变化均会影响测压值的准确性，所以应在患者安静15min后再进行测压［9］。尽量解除引起患者焦虑、躁动的诱因。神志清醒者，解释监测的必要性，取得合作。必要时做好保护性约束或镇痛镇静处理，动态评估镇痛、镇静效果。

2．2．7 导管位置的准确性 患者置管后常规接受X线的检查，明确导管位置。同时护士要注意观察患者置管部位有无特殊变化，患者有无不适，发现异常及时通知医生处理。

2．2．8 掌握定标时机 患者有病情变化或数值突然变化要做PICCO定标［10］，例如休克患者复苏期要每小时测定一次ITBVI，依据过去的15min CCO（持续心排量）变化与病情变化和（或）突然变化符合同一方向、对机械通气患者／通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%，均需重新校正［11－12］。或怀疑数值的准确性时也要重新定标。

3 小结

PICCO做为一项临床微创血流动力学监测技术，已经广泛应用于危重症的监测，其测定结果直接决定输液量及调整血管活性药物的用量［13］。护理人员要熟练掌握监测仪的使用、动静脉导管护理。监测过程中，规范执行调零、定标监测技术，发现监测参数与患者实际不符时，要及时分析原因，并采取相应的护理对策，尽量减少测量参数的干扰因素，才能保证计算衍生参数的准确性，为临床抢救危重病患者提供准确的血流动力学参数，有效地指导临床危重患者的救治。

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