选择性减压植骨融合内固定联合介入治疗多节段颈椎间盘突出症的临床疗效观察

檀臻炜，姚一民，万宇，汪丙昂，娄延举，陈施展*

（解放军第452医院，四川 成都 610021）

多节段颈椎间盘突出好发于中老年患者，椎间盘的退行性变化是其发生的关键原因[1]，对神经根或脊髓压迫症状严重者应采取手术治疗，手术方法包括前路减压植骨融合术、人工椎间盘置换术和后路椎板成形椎管扩大术。我院自2010年采用选择性减压植骨融合内固定联合微创介入治疗多节段颈椎间盘突出症，取得了良好的中短期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男 10例，女5例；年龄46～62岁，平均年龄54.6岁；病史为9个月～8年，平均2.4年。病变部位：连续的多节段11例，不连续的多节段4例。临床症状：以脊髓压迫为主者7例，主要表现为四肢麻木、肌力下降、行走不稳、反射亢进等；以神经根性症状为主者8例，主要表现为一侧上肢放射性疼痛或者麻木，受累节段神经根支配相应皮肤区域感觉减退。术前JOA评分为(7.80±1.50)分。术前均行颈椎正侧位和过伸过屈位X片及MRI检查，结果示颈椎多节段均有不同程度椎盘退变、突出或膨出，脊髓或神经根受压。

1.2 手术方法 本组手术均由同一组术者完成。患者取仰卧位，头略后仰，颈后垫薄枕，采用气管插管全身麻醉。首先对主要病变节段采用经前路颈椎间盘切除减压、植骨融合内固定术，切除病变节段椎间盘、采用环锯或磨钻刮除软骨终板及椎体后缘骨赘，刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫，切除增生肥厚的后纵韧带，取自体骨植骨、钛网植入、钛板内固定，本组共切除主要病变节段椎间盘19个，其中仅切除单个椎间盘11个，切除2个椎间盘4个，平均每例切除1.3个。然后行次要节段的微创椎间盘射频消融、臭氧盘内注射治疗，在手术切口内确定需要行微创治疗的次要节段椎间隙，将穿刺针刺入椎间隙内，使针尖端位于靶点处，拔出套管针芯置入射频电极，并经联接导线与射频控温热凝器连接，以100 Hz、1.0 mA电流进行刺激，在70℃和80℃下分别治疗30秒，后在90℃ 下治疗60秒共4个周期，继以臭氧治疗，盘内注射臭氧50 ug/ml，共3 ml;随后拔除穿刺针，本组每例微创介入治疗椎间盘2～4个不等，平均2.6个。术后3d下床活动，佩戴颈托保护3个月。

1.3 疗效评定 采用门诊复查、电话及信件等方式进行随访，随访患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术满意程度，并根据JOA评分法评定临床疗效。

1.4 统计学方法 所有资料均运用SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料均采用均数±标准差(±s)的形式表示并应用参数检验（t检验或者方差分析）进行统计学处理，且当P＜0.05时为有统计学意义。

2 结果

术后切口均I期愈合。患者均获有效随访，随访时间12～36个月，平均19.5个月。随访时复查X片：椎间植骨均融合，无内固定松动断裂，钛网未见移位和塌陷。至末次随访JOA评分为（15.60±0.82）分，与术前（7.80±1.50）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

自1958年由Smith和Robinson首次报道[2]前路减压、植骨融合内固定术以来，经颈前路减压及植骨融合术已广泛应用于颈椎间盘突出症的治疗。国内外有很多中长期随访报道的已证明前路减压融合术是有效治疗颈椎间盘突出症的重要手段之一[3、4]。该术式可以彻底切除突出的椎间盘及椎体后骨质增生以解除脊髓和神经根的压迫,并可行椎体间植骨重新恢复颈椎稳定性。但该术式也存在一定局限性，仅适用于单一节段或三个以内节段病变,对于超过三个以上的多节段采用椎间盘切除、植骨融合内固定,植骨块容易出现松动、移位，甚至假关节形成，有报道3节段植骨融合假关节发生率达44%，随着颈前路钢板的改进，使用长节段颈前路钢板可以降低多节段颈椎问盘突出单纯减压植骨后的骨块移位与骨不连发生率，但≥3节段仍有18%～25%的假关节发生率[5]。同时,椎间植骨融合后导致颈椎应力状态重新分布,会导致邻近节段应力过度集中而发生退变,这种趋势随着融合节段增多而增加[6],因此在治疗多节段颈椎间盘突出方面,植骨融合内固定术还有着难以克服的缺点。贾连顺[7]报道了治疗2个或2个以上颈椎间盘突出时,将其中突出严重或在动态下显示不稳的节段,施行减压和植骨融合术,另外突出较轻者施行单纯椎间盘突出的髓核摘除术,取得了满意效果。由此启发我们在临床上开展颈前路减压及植骨融合治疗主要病变节段、辅助性射频消融、臭氧盘内注射微创治疗次要病变节段,既可达到多节段减压目的,又能防止多节段融合可能引起的并发症。

该术式治疗的关键是区分主要病变节段椎间盘和次要病变节段椎间盘。笔者认同雷高等[8]关于主次要责任椎间盘的标准，并适当予以修整。主要责任节段椎间盘：（1）椎间盘突出≥6 mm且造成主要症状；（2）椎间盘髓核破裂游离脱出到纤维环或后纵韧带以外；（3）椎间盘突出伴有钙化或部分钙化，且引起主要症状；（4）椎间盘突出且伴有椎体后缘及钩椎关节增生造成明显椎管狭窄。而次要责任节段椎间盘：（1）椎间盘突出≤3 mm，且造成次要症状；（2）单纯椎间盘突出，椎间盘突出＞3 mm、＜6 mm但MRI或造影证实纤维环未破裂，且造成次要症状；（3）C3、4节段及以上椎间盘突出造成椎动脉或混合型颈椎病病因者，但突出在3 mm以内。当然也不能单一依赖于影像学检查，必须与患者的临床症状、体征及查体结合起来综合分析判断主次要病变节段椎间盘。

通过临床应用,笔者认为该术式具有以下优点：（1）手术只切除病变严重的1～2个椎间盘并进行植骨融合,不仅使手术简化,而且提高了前路手术的植骨融合率，减少了术后并发症及临近节段的应力性退变[9]；（2）射频消融、臭氧盘内注射术是穿刺入椎间盘进行的,最大限度地保留了前纵韧带和纤维环的完整,避免颈椎失稳的发生；（3）射频消融是对突出部位的髓核进行定向定点热凝，射频所产生的热能仅对电极周围0.3～0.5 cm范围内的髓核起到热凝和同缩作用,消融部分突出的髓核组织并改善局部血液循环、减轻炎症反应，使突出部位的纤维环受热回缩，减轻或消除对神经的压迫,但对正常的髓核没有影响，保存该了椎间盘正常部分的生理功能[10]。（4）臭氧盘内注射对于颈椎间盘突出程度较轻、根性症状为主、无明显脊髓受压的次要节段椎间盘治疗效果较好，其中远期疗效满意[11]。（5）由于在直视下穿刺微创射频消融椎间盘并盘内注射臭氧治疗,具有组织损伤小、安全性高、不易损伤脊髓和神经根的特点。

[1]Zhang T,Yang MJ,Feng SQ,et al.Cervical stability after cuttingaspiration of nucleus pulposus[J].J Xi’an Med Univ，1996，8（2）：117-122.

[2]Terry Canalez S.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.北京：科学出版社，2001.26－43.

[3]Kazutoshi HIDA，Yoshinolbu IWADKI，shunsuke YANO，et al.Long-term follow-up results in patients with cervical disk disease treated by cervical anterior fusion Using Titanium cage implants[J].Neurol Med chir（Tokyo），2008，48：440-446.

[4]潘显明，邓少林，黄欣，等.脊髓型颈椎病前路手术治疗的初步临床报告[J].四川医学，2009，30（5）：691－693.

[5]Wang J C,Mc Doungh P W，Kamin L E，et al.Increased fusion rate with cervical plating[J].Spine，2001，26（6）：643-646.

[6]Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results the anterior cervical spondylodesis[J].Neurosurg,1994,39（1）：64.

[7]贾连顺,袁文,倪斌,等.发育性颈椎管狭窄合并椎间盘出症的治疗[J]. 中华骨科杂志,1996,16（2）：83-86.

[8]雷高，罗德民，薛厚军，等.人工颈椎间盘置换与射频靶点相结合治疗多节段颈椎间盘突出症的初步疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（15）：1434-1435.

[9]王嗣伟，官剑武，李若梅，等.腰椎间盘突出症化学微创治疗前后 CT 影像变化的探讨[J].颈腰痛杂志，2011，32（4）：288-290.

[10]何建军，刘茂权，周前，等.经皮激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症临床观察[J].中医正骨，2010，22（1）：23-24.

[11]张愈峰，侍德.臭氧髓核消融术与联合射频靶点热凝术治疗颈椎间盘突出症的比较[J].中国医药指南，2009，7（15）：23－24.