累及弓部分支的B型主动脉夹层患者原位开窗腔内治疗的护理

徐晓艳，崔宇，潘伟，张韬，熊江，董艳芬

（解放军总医院 血管外科，北京 100853）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉腔内的血液从主动脉内膜破裂口进入动脉中膜，造成内中膜分离的一种病理性改变［1］。AD多起病急、进展快，是一种具有潜在致命性的心血管突发性疾病。文献［2］报道，AD患者1周内病死率高达70%，3个月内达90%。目前针对B型AD急性期的治疗方案多以腔内治疗（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）为主，但是对于累及主动脉弓部分支血管的AD病变，单纯采用TEVAR治疗尚存在一定的局限性。原位开窗技术的开展可以有效解决上述问题，即先将支架型血管输送至指定的位置并释放，然后从主动脉弓顺行或分支动脉远端逆行对支架型血管覆膜进行穿刺开窗，置入覆膜分支支架，完成主动脉弓部分支动脉重建。我院有9例累及弓部分支的Stanford B型AD患者经腔内原位开窗技术治疗后，取得较好的临床效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2013年7月我科收治的9例累及弓部分支的Stanford B型主动脉夹层近端锚定区不足患者，其中男6例、女3例，年龄37～79岁，平均（62±14）岁。7例患者合并高血压和冠心病，2例患者合并白塞综合征。均经CT血管造影确诊为主动脉夹层。

1.2 治疗及结果 5例患者弓上累及左锁骨下动脉，4例患者累及左颈总动脉。手术方案均为原位开窗TEVAR修复，手术切口选择有双侧股动脉、左上肢肱动脉、左颈动脉三种部位。所有患者支架置入均一次成功，夹层原发破口完全封闭，无内漏发生，围术期无死亡病例。1例患者出现声音轻微嘶哑，其余患者无相关并发症发生。9例患者的平均住院天数为（12±2）d，均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该病起病急，多伴有剧烈疼痛感，患者对疾病认识不足，加上相对高额的手术费用，都会造成患者情绪低落、悲观、恐惧。恐惧情绪会导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高［3］，致使血压波动加大，增加了围术期控制血压的难度。不良心理状态还可能影响机体的免疫功能，降低抵抗力［4］，对手术治疗前的各种准备产生不利影响。因此，治疗前应耐心向患者及家属说明治疗的目的、过程、注意事项及意义等，使患者对治疗有所了解，消除紧张、恐惧心理；积极主动地与患者多接触、多沟通，建立良好的信任感，认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题，以消除患者的紧张和顾虑；同时向患者及家属说明治疗中可能出现的不良反应及并发症，使患者有一定的思想准备，尽量保持积极乐观的心态配合治疗。

2.1.2 一般护理 入院后指导患者绝对卧床休息，进食富含优质蛋白质、丰富维生素、低脂的食物，少量多餐，多饮水，保持大便通畅；指导患者戒烟，防止肺部并发症的发生，预防呼吸道感染，避免咳嗽导致腹压增高造成夹层破裂。

2.1.3 疼痛的观察与护理 疼痛是AD最常见的临床症状，可反映病变的部位、范围、程度及扩展情况。一般表现为骤发剧烈疼痛，呈撕裂割切样，虽然出现休克的末梢循环表现、但仍维持高血压是其主要特点。疼痛可使患者出现焦虑或恐惧等情绪，导致血压升高，而血压升高会使夹层范围扩展，引起疼痛加剧和病情加重，形成恶性循环，严重时导致夹层破裂出血［5］。疼痛部位主要以胸背部、腹部为主，并可放射至颈部、咽部、下颌等处。

护士应掌握该病的疼痛特点，观察疼痛的性质、部位及持续时间，协助医生解除患者的疼痛，避免病情加重。如根据病情遵医嘱给予止痛或镇静药物，并密切观察药物的疗效及不良反应，观察其对呼吸、血压、心率的影响，以及患者意识和瞳孔的改变。

2.1.4 病情观察 患者入院后首先观察其血压变化，本组7例患者有高血压病史，3例患者需用盐酸乌拉地尔注射液静脉泵入控制血压，4例患者遵医嘱口服降压药控制血压。血压均控制在110～120／60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。由于夹层血肿压迫可造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢，或造成四肢血压不对称，因此应密切观察患者的四肢血压变化并详细记录。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准［6－7］。

2.1.5 术前准备 做好术前宣教，常规配血、备皮，术前12h禁食、禁水。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的护理 本组患者病变累及主动脉弓部血管，且全麻手术后，均应严密监测生命体征的变化。特别应关注血压情况，过高的血压容易引起颅内再灌注损伤和夹层破裂［8］，血压过低则可导致重要器官灌注不良。笔者推荐收缩压应控制在110～120mmHg之间，心率60～100次／min，每15～20min测量并记录1次。此外，还应严密监测血氧变化，对于合并严重呼吸系统功能障碍的患者，必要时可给予呼吸机辅助治疗。

2.2.2 呼吸系统的护理 在监测血氧饱和度变化的同时，定时听诊双肺呼吸状况，并适时检测血气。对于呼吸机辅助治疗的患者，需根据各时段氧和二氧化碳分压的情况，调节呼吸机参数，并进行间断脱机训练至拔除气管插管。本组患者在术后1～2d内均顺利脱机，拔除气管插管后给予雾化吸入治疗4次／d。术后注意保持患者呼吸道通畅，预防性应用抗生素，一旦出现感染迹象，在监测体温变化的同时，定期检测血常规变化并进行药物敏感试验。本组患者无一例发生肺部感染。此外，气管插管患者拔管后需观察有无声音嘶哑，因气管插管有可能损伤声带，导致声带麻痹。本组有1例患者出现轻度咽痛、声音轻微嘶哑，应用雾化吸入和营养神经药物1周后咽痛好转，声音嘶哑较前有改善，1个月后随访时声音明显好转。

2.2.3 肾功能监测 术中操作可能会引起血栓的脱落，造成肾动脉栓塞，加上造影剂的应用，都可能会加重肾脏的损伤。因此，术后24～48h内密切观察患者的尿量、尿色及性质，监测肾功能变化，并观察有无腹痛、腹胀等情况。本组患者术后肾功能正常，给予间断夹闭尿管，训练膀胱功能，均于第2～3天顺利拔除尿管后自行解小便。

2.2.4 专科护理

2.2.4.1 腔内治疗的切口护理 （1）对于股动脉穿刺点，需观察切口周围有无瘀斑或血肿、双下肢末梢血液循环及足背动脉搏动情况，穿刺部位给予盐袋压迫6～8h，平卧24h，为患者翻身时采取以穿刺点为中心的轴位翻身，以防屈曲或穿刺点压迫不到位造成出血。指导患者行足背屈伸运动，并嘱患者多饮水以预防深静脉血栓的形成。本组1例患者出现股动脉穿刺处渗血，给予加压包扎，12h后复查未见活动性出血。（2）肱动脉穿刺后需观察末梢皮肤的颜色、温度以及桡动脉搏动情况，调试弹力绷带包扎的松紧度，预防因包扎过紧而导致的急性动脉闭塞［9］，嘱患者适度握拳活动以促进上肢血液循环。本组有2例患者出现桡动脉搏动减弱，但皮肤温度良好，颜色较正常皮肤发暗，24h拆除绷带后桡动脉搏动逐渐恢复且肤色明显好转。（3）由于左颈动脉靠近颅底，因此手术危险性较股动脉和肱动脉更大，需严密观察切口有无渗血、有无皮下血肿等，并监测生命体征，尤其是呼吸和血氧饱和度的变化。床旁连续72h备气管切开包，有窒息或紧急情况时以便急用。

2.2.4.2 神经系统的护理 本组部分患者术中采取颈动脉入路，因穿刺或术中操作的原因，容易出现穿刺点出血、神经损伤或动脉血栓形成，血栓脱落可引起颅内动脉栓塞，导致神经系统症状。因此，术后需密切观察患者的意识、瞳孔对光反射及肢体活动情况，及早发现脑栓塞征象。此外，术后供应脊髓前部的肋间动脉可能被移植物封闭，致使脊髓缺血，术后存在截瘫的可能，文献报道发生率为0～11.6%［10］。因此，术后应注意观察患者的四肢肌力、肌张力及腱反射情况，对于高危患者可适度升高血压，增加脊髓供血，同时予以脑脊液引流以降低脑脊液压力，并给予适量激素辅助治疗。本组患者中无神经系统损伤。

2.2.5 并发症的观察及护理

2.2.5.1 TEVAR术后综合征 TEVAR术后综合征是指原位开窗TEVAR修复术后出现的临床综合征，患者通常表现为“三高二低”，即体温升高（一般不超过38.5℃）、白细胞计数升高（比术前平均升高1×108／L）和C－反应蛋白升高；同时，红细胞和血小板呈不同程度的降低［11－13］。该综合征可能为移植物异物反应、腔内血栓形成后吸收、移植物对血细胞的破坏及造影剂和X线辐射等综合因素所致。因此，须加强术后患者体温、血常规的观察，并通过细菌培养等方法及时鉴别体温升高为炎症反应还是移植物感染所致。本组有5例患者7d内体温最高达37.8℃，白细胞最高达12.6×109／L，遵医嘱使用抗生素和物理降温后体温降至正常；有3例患者在术后第3天血红蛋白最低降至83g／L，考虑为假腔血栓化的表现，给予补液、输血浆400ml后血常规恢复正常；有1例患者无特殊变化。

2.2.5.2 血栓和栓塞 支架置入近期容易发生血管痉挛和栓塞，远期则会出现支架闭塞等并发症。术后应予抗凝治疗，监测凝血功能，使相关并发症的发生率降至最低。

2.3 出院指导 主动脉病变患者多合并高血压、高血脂、糖尿病等疾病，因此需指导患者术后饮食宜清淡。为了解支架位置及血流通畅率，需告知患者定期复查，指导患者遵医嘱长期服用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林等抗凝剂；用药期间每月检测凝血常规，并注意自我防护，避免跌撞伤；观察有无出血倾向，如有异常及时复诊，以便随时调整药量。本组9例患者3个月后随访均未见异常。

3 小结

原位开窗技术不仅取决于术者的技术，还取决于专科护理水平。本组患者基础情况差，不能耐受开放手术，风险巨大，且覆膜支架置入后会过度覆盖至锁骨下或颈总动脉，严重威胁患者生命及术后生活质量。通过对本组9例患者围术期的观察与护理，我们体会到加强患者的术前心理疏导、疾病宣教、饮食指导与病情观察，消除其紧张、恐惧心理，可以有效提高患者的手术耐受性；术后密切注意患者生命体征变化及切口情况，加强神经系统及肾功能的监测、出血倾向及并发症的观察等，有助于减少相关并发症的发生，提高患者的生存率，对于改善患者预后具有积极作用。

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