肥胖症患者袖状胃切除术的饮食护理与指导

潘莹莹，谈锦艳，侬宇琴，陈雯，李慧，卓光钻

（1.第二军医大学长海医院 微创外科，上海 200433；2.梅山医院 妇产科，江苏 南京 210039）

随着社会发展及人们生活方式的改变，肥胖症的发病率逐年升高。而肥胖相关的合并症如2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）、高血压病、高血脂等代谢性疾病的发生率也显著增加，严重威胁人们的健康。近年来，腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治疗肥胖症及2型糖尿病等代谢性疾病已获得广泛认同，然而目前国内对LSG患者的管理，尤其是围术期及术后的饮食护理及指导仍非常不规范。本文总结了82例实施LSG的肥胖症患者的饮食护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月在我科行LSG的肥胖症患者共82例，男33例、女49例，年龄15～52岁，平均（31.21±9.85）岁；体质量74～188kg，平均（120.75±29.01）kg；体质指数（body mass index，BMI）32.63～59.34，平均41.79±6.88。其中合并2型糖尿病36例，高血压病13例，脂肪肝31例，关节退行性变11例，睡眠呼吸暂停综合征14例，高尿酸血症11例，充盈性尿失禁1例；女性患者中合并月经紊乱者23例。手术方法按郑成竹等制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》［1］、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》［2］等文件要求规范实施。

1.2 结果 所有患者围术期未出现严重手术及护理相关并发症，均顺利康复出院。所有患者院外随访12个月以上。本组病例术后减重及肥胖相关合并症缓解效果满意。营养相关并发症方面，术后早期有部分患者出现恶心、呕吐，随访过程中共有15例患者出现不同程度的脱发（男6例，女9例），以术后3个月至1年为著，其中1例较为严重。所有脱发病例经饮食调整或药物治疗后均获不同程度缓解。所有随访患者中，无体质量过度减轻、肌萎缩、低蛋白血症、贫血、骨质疏松、神经炎、电解质紊乱等营养相关并发症发生。

2 饮食护理与指导

2.1 术前饮食护理与指导 为保证患者术前病情平稳，肠道准备充分彻底，降低术后腹腔感染的发生率，术前应根据患者病情有针对性地提供饮食护理并向患者宣教相关注意事项。首先，术前应进高蛋白饮食，以避免术后出现营养不良性水肿，进而影响伤口愈合及康复进程。同时应注意选择利于吸收的食物，避免进食高纤维、产气类食材（如芹菜、韭菜、蒜苗、红薯、黄豆、蚕豆、豆角、四季豆、豌豆等），以预防术后腹胀。其次，因肥胖症患者大多伴有糖代谢紊乱、血脂紊乱等，故术前应予低糖低脂饮食。此外，嘱患者戒烟戒酒也非常重要。因长期吸烟者肺部分泌物较多，术后可能诱发坠积性肺炎，亦可诱发慢性支气管炎而出现咳嗽，从而影响术后切口的生长及愈合；而长期饮酒的患者对乙醇产生耐药性，导致术中麻醉药应用剂量增加，不利于患者术后恢复。

2.2 术后饮食护理与指导 LSG术后饮食护理是保证患者围术期安全和达到理想手术疗效的重要环节。根据肥胖症本身的特点以及LSG手术特性，结合国内外的相关经验，我们总结了LSG术后饮食的总原则：定时定量定餐，低糖低脂高蛋白饮食，注意食谱多样化，补充足量水分和必需的维生素、微量元素。根据患者术后恢复进程，术后分清流质、流质、半流软食、均衡饮食4个阶段，并与临床营养师合作，编写《LSG术后饮食指导》分发给患者，嘱其严格遵守，并定期追访。

2.2.1 清流质和流质饮食阶段 清流质阶段约为肛门排气后第1周，流质阶段约为肛门排气后第2周，这两个阶段是手术成功的关键时期。饮食上既要保证足量的营养摄入，更要确保围术期安全，而不以显著的体质量下降或糖尿病缓解为目的。

水是保证机体代谢正常进行的重要基础，因此术后须保证足量的水分摄入。拔除胃管的当天可适当饮用温开水，每次饮水量50ml左右，两次饮水间隔应在5～10min以上。清流质阶段每日液体总量应保证在1000ml以上，可以每小时1次，平均每次饮100～120ml，每日总热量控制在1675～2093kJ（400～500kcal）［3］。注意小口慢咽，每饮一口可停顿1～2min后再次饮用，这样可有效减轻恶心、呕吐等不良反应。食品种类可以是去油清汤、米汤、过滤蔬菜汁／果汁（1∶1稀释）、清水、运动饮料等。

流质饮食阶段，每天液体入量应增加到1500～2000ml。因液体总量需求增加，进食间隔可缩短至0.5～1h，每次进餐量仍需控制在100～120ml，平均每小时饮150～180ml。每日总热量控制在2512～3349kJ（600～800kcal）［3］。该阶段应注意饮食多元化，尽量做到均衡膳食以满足机体的需要，可以进食稠米汤、去油肉汤／鱼汤、蔬菜／果汁、脱脂牛奶等。进餐时需先进食富含蛋白质的食物，保证每日蛋白质的摄入量维持在60～80g，以满足机体的基本需求，避免出现肌肉萎缩、抵抗力下降等现象。譬如可饮用一定量的牛奶、羊奶、蛋汤、豆类饮品、蛋白粉等富含高蛋白质的食物［4］。同时应避免食用碳酸类饮品以及易使胃肠胀气的富含粗纤维的蔬菜水果，如洋葱、韭菜、芹菜、笋类、菌类等。

需特别提出的是，由于LSG手术切除了胃底和大弯侧胃，会影响铁、钙及多种维生素的吸收，故而需在术后1周开始每日补充足够的必需维生素和微量元素，以防止出现严重的脱发、骨质疏松和贫血等情况［5］。患者可以选择服用“善存银片”、“21金维他”等多维元素片。须注意在清流质或流质阶段服食较大药片时，应先将药物溶于水后再服用。另外还需嘱患者于术后1周开始口服质子泵抑制剂如奥美拉唑等，预防胃炎、闭合口溃疡等，一般疗程为6周至3个月。

从本组病例来看，在这两个阶段内，共有27例（32.9%）患者出现恶心、反酸、呕吐等不良反应，考虑与术后肠道功能尚未完全恢复，以及流质、半流饮食导致部分维生素及微量元素（如维生素B2）摄入不足有关，通过补充胃动力药（如多潘立酮片）及质子泵抑制剂（如奥美拉唑肠溶胶囊）后，症状明显减轻或缓解。

2.2.2 半流软食和均衡饮食阶段 从肛门排气后第3周开始至术后2～3个月，是半流质、软食、低热量低纤维饮食阶段。此后，循序渐进，进入接近正常饮食结构和饮食习惯的低热量均衡饮食阶段。由于这两个阶段基本在出院后进行，故LSG患者出院后的饮食指导是保证手术疗效、预防和减少远期并发症，同时也是提高患者术后生活质量的重要环节。因此，须于出院前对患者进行规范、合理的院外饮食指导。

首先应教育患者养成良好的饮食习惯。遵循少食多餐、循序渐进的原则，养成彻底咀嚼、小口慢咽的习惯。特别要求患者专心进餐，充分咀嚼（每口食物认真咀嚼25次），每餐的时间维持在20～30min。每餐进食量控制在150ml以内，切勿过饱（以六、七分饱为宜）。特别提醒患者应避免进食过于坚硬或大块的食物，以免发生肠梗阻。从术后2～3个月以后，患者可根据自身情况，开始逐步向一日三餐的正常饮食习惯过渡，但进食量仍应加以控制。在术后3个月左右，有部分患者（7例，均为单纯性肥胖症）反馈体质量持续数周（1～4周不等）不降，出现了焦虑情绪，经心理疏导，告知继续按饮食计划进行，勿过分关注体质量下降，嘱每2周或每4周于同一时间着轻装、排空大便后测一次体质量。7例患者术后12个月随访时均达到较满意的减重效果。

同时，要教育患者合理分配饮食，以保证机体基本需求及均衡营养：（1）荤、素搭配适当。荤食中蛋白质、钙、磷及脂溶性维生素优于素食；而素食中不饱和脂肪酸、水溶性维生素和纤维素又优于荤食。做到荤素合理搭配，取长补短。（2）蛋白质的摄入。三餐前应首先进食富含蛋白质的食物，通常LSG术后日均蛋白质摄入量应维持在60～80g。如把鱼／瘦肉块剁成肉泥、蒸／炖蛋、豆腐等等，但虾、鱿鱼类的海鲜食物仍需谨慎食用。（3）进食低糖、低脂、低纤维食物。进入半流软食阶段以后，每日应保证2000ml以上的液体摄入量，同时应控制糖的摄入量在100g左右，脂肪的摄入量在30g以下，避免进食芹菜、韭菜、洋葱等高纤维的食物，避免进食坚果、油煎／油炸、糕点、过凉、过热、过辣等刺激性的食物。（4）注意食物种类多样化。如在半流软食阶段，可进食稀饭、烂面条、馄饨、煮烂的燕麦、果泥、蔬菜泥、豆腐、肉泥、蒸／炖蛋等；在低热量均衡饮食阶段，可进食清蒸鱼块、鸡肉块、牛肉块、蔬菜（冬瓜、土豆、丝瓜、胡萝卜等）、水果等。若有条件，可指导患者参照《食物营养成分表》来拟定适合自己的饮食计划。（5）热量水平的控制。在半流、低纤维软食阶段，应控制每天热量在2512～3349kJ（600～800kcal），以后过渡到正常食物结构和饮食规律时可逐渐增至5024kJ（1200kcal）［3］。

2.3 术后随访 在术前即应教育患者LSG手术的特殊性，随访与复查是早期发现问题、保证手术疗效必不可少的环节，让患者了解到终生定期随访和复查的重要性，促进患者术后积极主动随访。术后随访过程中，主要了解患者的体质量、腹围、营养状况、血糖、血压、胃镜及血检验结果等疗效指标，以及是否有恶心、呕吐、脱发、骨质疏松、贫血等症状。由于胃的大部分被切除，术后可能导致维生素B1、维生素B12、钙剂、叶酸等维生素或微量元素的缺乏［6－7］。医护人员应定期了解患者的情况，根据患者所反馈的信息，为其提供更全面、健康的指导。本组患者在随访过程中，先后有15例（18.3%）患者出现脱发表现，主要集中在术后3个月至1年。所有患者均未出现骨质疏松、贫血等其他营养相关并发症。

3 讨论

随着肥胖症发病率的逐年升高，肥胖症相关合并症也越来越受到重视，约90%的2型糖尿病患者肥胖或超重［2］。腹腔镜下LSG因其手术操作相对简单、并发症发生率较低，减重效果满意，已成为常用的代谢外科手术方式之一。

由于国人体形、2型糖尿病易感性等特点与欧美国家大不相同，所以郑成竹等中国专家制定了针对中国人的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》［1］、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》［2］等一系列指导性文件，在一定程度上规范了国内肥胖症及2型糖尿病的外科诊疗流程及患者管理。饮食护理和指导也是患者管理的重要内容，根据国内外的报道以及我们的经验［8］，治疗团队中配备经专业培训的代谢病临床营养治疗师是十分必要的。且Buchwald等［9］强调营养师及膳食家在患者初诊时即应介入，对患者进行术前营养评估，并负责向患者宣教营养事宜，让患者充分认识到术后饮食调整与控制是获得良好手术疗效的关键因素［10］。

LSG术后蛋白质、脂肪等常量营养素缺乏的发生率较低［11］，这与我们的随访结果基本相符。相比之下，微量元素的缺乏在LSG术后更应予以重视，较常见的有铁、维生素B1、维生素B12、叶酸、钙、维生素D等微量元素缺乏，可表现为脱发、贫血、骨质疏松、神经炎等［5］。因此，我们常规要求LSG患者术后1周开始补充多种维生素及微量元素的复方制剂，并定期复查，及时给予合理饮食指导或药物治疗。本组病例中，有15例患者术后出现不同程度的脱发现象，以术后3个月至1年为主，男女发病率相当（18.2%vs 18.4%，P＝0.987），所有患者经饮食调整、合理控制减重速度、适当药物治疗后，脱发症状均有不同程度缓解。

须特别强调，因LSG术后患者体质量大幅波动，且因胃的大部被切除，营养物质的吸收减少，患者机体内环境处于相对紊乱状态，易导致流产、胎儿营养不良等。故需强烈建议拟生育患者待其体质量达稳定水平后再考虑怀孕，通常至少为手术后18个月［12］。若不慎怀孕，则需在孕早期尽快纠正代谢及营养异常，并密切接受代谢外科、内分泌科、产科、营养科等相关学科的综合医疗随访。

综上所述，LSG患者的饮食护理和指导在围术期和术后各阶段均至关重要，围术期做好饮食护理，术后指导患者严格遵守《LSG术后饮食指导》，建立合理饮食习惯，定期复查，终身随访，才能更好地保证手术疗效，并最大限度地减少术后近、远期并发症，提高生活质量。

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