糖尿病专科护士培养的发展现状

肖凌凤，耿丽荣

（1.济南市中心医院 护理部，山东 济南 250013；2.潍坊医学院 护理学院，山东 潍坊 261053）

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，已成为继心血管疾病、肿瘤之后严重威胁人类健康的全球性疾病，其患病率也呈迅猛增长之势［1］。据中国糖尿病流行病学最新调查结果表明，目前中国有1.14亿成年人患有糖尿病，占中国成年人口的11.6%，占全球糖尿病患者的三分之一［2］。研究［3－4］报道，加强对糖尿病患者自我监测的指导和健康教育是控制糖尿病的关键。美国糖尿病教育先驱Joslin提出：“糖尿病教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗”［5］。可见，对患者进行有效的糖尿病教育是必要的，也是其他治疗手段的基础［6］。因此，糖尿病领域对护士的专科化要求显得尤为突出，近年来，糖尿病专科护理也获得了广阔的发展空间，在糖尿病预防、管理、治疗、研究等方面发挥了重要作用。1921年糖尿病专科护士（diabetes specialist nurse，DSN）在美国诞生，1952年英国任命首位DSN；随后，澳大利亚、意大利、日本等国纷纷开展DSN的培养、职业认定及资格认证［7］。本文就国内外DSN培养的发展现状做一综述。

1 DSN的定义

美国护士学会（American Nurses Association，ANA）对专科护士（clinical nurse specialist，CNS）的定义是：具有硕士或博士学位的注册护士，有丰富的临床实践经验且精通某临床专科特殊领域的知识和技能，并有较高的护理水平。DSN是指具备一定执业资格，在糖尿病领域受过系统化的理论和实践培训，具备相应的糖尿病专科护理能力，能熟练运用糖尿病专科护理知识和技术为糖尿病患者提供专业化服务，经考核合格获得专科资格证书的注册护士［8－10］。

2 DSN培训现状

2.1 培训的准入条件

2.1.1 国外标准 美国于1936年糖尿病护理已实现专科化，设立了DSN。1974年，ANA规定DSN培训的准入条件是：有护士执照，学士学位，通过研究生入学考试并有一定的专科护理工作经验［11］。20世纪60年代，加拿大、英国等国家开始实施专科护士培养制度，与美国不同的是不定位于硕士学位，而是根据专科特点设置理论、实践、研究等课程，对护士进行培训，使之达到一定水准。日本的DSN培训要求为：持有保健师、助产师或护师资格证书，具有5年以上临床护理实践经验以及3年以上糖尿病护理经验，考试合格后方可参加培训［12］。

2.1.2 国内标准 香港威尔斯亲王医院糖尿病中心采用英国模式，对DSN培训的准入要求为：本科毕业，接受正规专科知识教育，有3年及以上的专科临床经验，有熟练的计算机操作能力，有较强的护理科研能力、组织能力及协调能力［1］。我国内地对DSN的培训起步较晚，目前普遍对DSN学员的学历与工作经验有较高的要求。但因各地与国外医护界进行DSN培养与培训交流的开展情况有较大差异，以及对DSN的培养目标尚未形成统一标准，所以对学员的语言沟通及管理能力有不同的要求。如北京护理学会的培训准入条件是：具有大专及以上学历、护师及以上职称的注册护士，具有良好的人际交往和沟通能力［13］。浙江邵逸夫医院第一批DSN的培养选拔条件为［14］：具有教育、管理经验及良好的人际关系，具有独立解决临床问题的能力及创新意识，同时具有5年以上工作经历，大专或以上学历，良好的英语交流能力和专业基础条件。而广东省第一批DSN研究生课程进修班学员选拔条件为：护理本科学历，有全科基础，并有5年以上糖尿病专科护理工作经历，英语4级以上程度［15］。承德医学院附属医院对DSN的培养选拔条件为：大专以上学历，5年以上工作经历，具有较强的业务知识及教育管理经验，具有虚心好学、不断进取、勇于创新的工作态度，良好的人际交往及独立解决临床问题的能力［16］。江苏省DSN培训基地首期的高级课程班学员则是由各市护理学会及厅直属有关单位按省护理学会分配的计划选拔推荐［17］，学员的选拔条件为：护理专业大专以上学历，具有8年以上临床护理实践经验的主管护师或15年以上临床护理实践经验的资深护师，其中包括3年以上糖尿病护理工作经历。

2.2 DSN培训形式

2.2.1 国外DSN培训模式 美国DSN的培训期限为2年；培训内容为硕士或博士学位的专科护士课程。课程设置内容除包括糖尿病领域的病理生理学、药理学等专科基础知识外，还包括本专科的理论和研究结果，硕士学位课程需完成至少500h的糖尿病专科实习。2004年，美国护理学院协会（American Association for Colleague of Nursing，AACN）提出，至2015年，包括专科护士在内的所有高级执业护士需统一达到博士学位水平，完成1000h的临床实习［11］。虽然此观点存在争议，但对于专科护士受教育程度要求的提高，说明随着医学科学的快速发展、患者健康需求的大大增加，以及专科护士执业范围的不断扩大，要求专科护士必须不断提高业务能力和知识水平。在英国，78%的DSN持有糖尿病基础课程毕业证书和（或）教学／评估课程毕业证书［18］。日本DSN培训的内容包括6个月的专科护士教育课程和600h的临床实践［12］。

2.2.2 国内DSN培训模式 袁丽等［19］对我国50所三级甲等医院的调查结果显示，92%的医院设立了糖尿病教育小组，成员以内分泌科医生和护士为主。2000年，浙江邵逸夫医院通过借鉴美国罗马琳达医学中心的管理经验，率先在国内设立了DSN［14］；随后，全国各地也陆续开展了 DSN 培训［14－16，20－21］。2003年，霍孝蓉等［20］成立了全国首家糖尿病专业（科）护士培训基地。2005年第一批DSN研究生课程进修班在广东省开办［15］，2007年张立颖等［21］第一次在本科生中开设了《糖尿病护理学》的选修课。2009年起，浙江省采取3所基地医院联合培训的模式，开展DSN培训项目，由3所基地医院共同承担培训工作，共进行了3期培训，全体学员均经过基地医院资格审查，并按要求完成既定的理论学习、临床实践培训和撰写结业报告，最后通过答辩专家委员会评审，获得相应资格证书［22］。

2.2.2.1 组织形式 从目前我国开展的培训情况看，大部分以省卫生主管部门为单位负责培训与管理，成立专科护士的培训管理中心，对各医院推荐的参加培训的人员进行资格审查和培训管理。各医院的护理部主任根据医院的工作需要和专科护士应具备的基本条件，负责对所在医院专科护士培训对象的推荐。另外还有其他一些组织形式：（1）联合办学，如广东省卫生厅与南方医科大学和香港理工大学联合开展糖尿病临床护理专家（clinical nurse specialists，CNS）研究生课程进修班教育［15］，沧州医学高等专科学校与河北省中西医结合防治糖尿病中心联合培养DSN［23］；（2）自主办学，如江苏省护理学会受江苏省卫生厅委托开设糖尿病CNS培训基地［17］。

2.2.2.2 培养目标 北京DSN的培养目标是通过对糖尿病健康教育护理师的培训及资格管理，促进各医院糖尿病专科制度的完善，规范护理行为，提高糖尿病健康教育和糖尿病护理质量，为糖尿病患者提供安全、有效的护理与健康指导，以达到糖尿病健康教育护理师实践标准［13］。江苏省DSN的培训目标包括能够利用糖尿病专科知识与技能为糖尿病群体及其家属提供护理服务以及相关的健康教育，促进患者康复和提高自护能力；能够为社区与公众组织举办糖尿病教育课程，促进群体健康；能够组织和实施糖尿病并发症筛查工作；具有指导和帮助低年资医生和其他护士提高糖尿病相关防治工作的能力；能够参加糖尿病护理门诊及接受全院会诊；能够把握专科发展的前沿，开展专科领域的护理研究等［17］。广东省DSN研究生课程进修班培训宗旨为培养有影响力的DSN，把DSN培养为高级护理实践者、健康教育者、护理研究者、护理管理者，成为构建糖尿病卫生专业人员和患者的桥梁［15］。

2.2.2.3 培训内容与方式 一般采取脱产分阶段集中理论学习与临床实践相结合的方式［1，14－16，22，24］。（1）课程设置：包括公共基础及专业基础课程、糖尿病专业理论与技能课程［15］。公共基础及专业基础课程包括统计学、循证护理、护理教育学、护理管理学等；专业课程包括糖尿病诊治新进展、护士在糖尿病综合目标管理小组中的作用、糖尿病急慢性并发症的防治、糖尿病饮食及运动管理、糖尿病患者的社会心理问题及自我管理等［16］。因为培养目标不一样，具体的课程设置也不尽相同。如浙江邵逸夫医院将学员送往美国罗马琳达大学医学中心的糖尿病中心学习10周［14］，由美方的专业人员负责培训。培训内容包括糖尿病相关的理论知识与技能，各种不同教育项目的计划、实施与评价和教学策略，课堂教育、床边教育及门诊一对一教育的操作，同时还参与了罗马琳达大学护理本科班《体格检查》课程的学习。另外广东省的DSN研究生课程进修班的公共基础及专业基础课除设置了上述课程外，还有英语、医学信息检索与利用、自然辨证法、护理健康评估技能、临床护理管理学、护理科研设计及论文写作等；专业课包括DSN顾问课程和糖尿病的治疗与护理［15］。（2）实践内容：大部分临床实践都安排在护士工作的医院完成，内容基本是开办糖尿病教育，安排护理门诊，胰岛素注射装置、胰岛素泵和血糖仪与分析软件的使用培训，糖尿病的临床研究讨论以及糖尿病防治流程，患者的管理模式应用等内容。江苏省第一批糖尿病高级课程进修班安排学员到香港中文大学教学医院威尔斯亲王医院进行了2周的实践学习［17］。广东省DSN研究生课程进修班安排学员到香港雅丽氏何妙龄那打素医院进行了为期1周的临床实习［15］。浙江省采取3所基地医院联合培训，学员在3所基地医院分别进行3周的临床实践［22］。

2.2.2.4 培训考核 国内DSN的考核内容一般都包括理论、实践及科研3个方面，因各个地方的培训目标不同而存在一定差异。考核形式多为理论考核与实践操作相结合。（1）笔试考核：以考察理论学习知识为主，题型包括主观题、客观题、病例分析题、临床应用题等；（2）临床实践能力考核：按照专科护理实践手册的要求进行临床实践，并要进行专科护理实践操作考核；（3）结业答辩：撰写糖尿病专科方面的研究报告进行结业答辩，答辩专家组由医疗、护理管理、临床护理等方面的专家组成，结业报告包括开题报告、综述、个案、健康教育计划、学习体会等［17］。

3 DSN的资格认证

3.1 国外DSN资格认证现状 在发达国家，如美国、日本等，都有DSN资格认定的专门机构，并且对DSN的认证和再认证有统一的规定。美国护士协会要求DSN必须是注册护士，并具备以下条件：（1）通过硕士、博士学位学习，获得与某个护理领域相关的科学知识和高级临床实践训练，具有分析复杂临床问题的能力，具有广博的理论知识并能恰当地应用，能预见护理措施的短期和长期效果；（2）获得专业资格和证书；（3）以患者或家庭为专业服务对象。认证机构为美国糖尿病教育协会，并规定申请者必须有一个高等护理学位，外加1000h在内分泌专家指导下的糖尿病管理实践，且通过全面的认证考试［25］。日本DSN的资格认证是专家护士认证，参加日本DSN培训毕业后通过日本护理协会统一的资格认证考试，即可获得DSN的认定证书，并进行注册［12］。美国、日本规定已注册的DSN每5年须重新申请资格认证，要获得重新资格认证均要求在这5年内具有一定时间的糖尿病护理的实践经验及通过参加学术会议或继续教育取得足够的学分［12，26］。

3.2 我国DSN资格认证现状 香港DSN的资格是“承认”或“认可”，而不是“认证”［27－28］。成为 DSN的基本要求之一就是参加香港医院管理局护理深造学院举办的专科培训课程，并取得医院管理局颁发的专科培训证书或者是从海外医科大学获得的专科护士资格。当医院管理局或医院有此岗位设置需求时，从中挑选符合条件的护士聘为DSN［28］。台湾于3年前开展了专科护士的资格认证，由各医院进行培训，护理学会现已开展了糖尿病等专科护士的资格认证［29］。我国内地专科护士的培养和资格认证尚处于起步阶段，近年来北京、江苏、浙江、广东、安徽、山东等地已相继开展了糖尿病等专科护士的培训和认证［13－17］。例如：北京的DSN认证需要通过理论和实践技能考核，经全面评定合格者，由北京护理学会颁发《糖尿病健康教育护理师资格证书》［13］；江苏省的DSN学员按要求完成理论与实践部分的全部课程，并通过培训基地组织的技能考核和江苏省毕业后医学教育委员会组织的答辩评估，可获得江苏省毕业后医学教育委员会颁发的《江苏省专科护士培训合格证书》［17］；浙江省的DSN学员完成规定课程和临床实践培训后，经理论与实践考核合格的学员需完成结业报告，并参加由浙江省专科护士培训专家委员会组织的现场答辩评审，通过的学员获得由浙江省卫生厅颁发的《浙江省糖尿病专科护士培训合格证书》［22］。

4 存在的问题与建议

目前我国DSN培训存在的不足主要体现在以下几个方面：（1）缺乏国家统一的培训机构及培训大纲；（2）缺乏国家统一标准的资格认证机构和认定标准；（3）DSN培训中师资不足；（4）学员层次不一致，对培训内容的需求不同，但培训大纲却相同；（5）DSN的角色与护士长的角色重叠；（6）DSN的待遇未能得到体现等［30］。

国外的专科护士都是以本科为起点，专科护士的培养形式以学历教育为主，如美国某州的专科护士中硕士学历占到75%、博士占16.5%。而我国高等护理教育起步较晚，缺乏大批高学历的人才（据卫生部公布的最新数据显示，截至2011年底，护士数量发展至224.4万名，具有大专以上学历的人员占51.3%，其中本科以上学历者仅占8.8%［31］），这在一定程度上限制了DSN的发展。在我国现已取得专科护士资格的护士中，具有本科学历的只有19.05%，大专学历的占52.4%［32］。由于缺乏既有高学历又有临床护理经验的高层次护理人才，因此完全借鉴国外的培养制度是不切实际的，应立足于现状建立符合我国国情的DSN培养方案和高级实践护士认证制度。

目前，专家认为可采取多种形式的培养方式，以短期培训和非学历教育为主［33］。同时，还应该建立分层次DSN使用和晋升制度，可以将DSN纳入到现行的职称行列，DSN的资格未必要与学历对应，可以先降低学历要求至大专或以上，取得DSN资格后，在3～4年内再取得高一级学历，从而保证DSN的质量。此外，培训的方式也应该符合国情。应积极鼓励高水平的医学院校及附属医院加入到DSN的培训队伍中，申请成为DSN的培训基地。同时，已申请成功的培训基地也必须严格规范办学条件和办学质量，密切结合临床，改革教学方法，拓展教学模式，达到高质量、中国特色化DSN的要求。在认证方面，由于国际上并没有统一的DSN认证标准，但各个国家都有适合本土国情的认证标准。因此，可以在借鉴国外先进经验的基础上，积极创造有利条件，筹划好DSN资格认证工作，尽快制定适合我国国情的认证标准。

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