地佐辛在预防术后导管相关膀胱刺激症中的作用

李治　沈国昌　谢军

地佐辛在预防术后导管相关膀胱刺激症中的作用

李治沈国昌谢军

导管相关膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort,CRBD）是插入导尿管后患者出现的包括尿急、尿频等的膀胱刺激症状，术后CRBD容易导致患者烦躁、谵妄，加重疼痛感，降低生活质量[1]。国外研究显示CRBD发生率达55%。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，临床上广泛应用于缓解术中及术后疼痛。为此，我们在35例择期行甲状腺次全切除术的患者术中应用地佐辛，旨在探讨其在预防术后CRBD中的作用，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料2012-04—2013-10在我院行择期甲状腺次全切除术的男性患者65例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～65岁。排除有心血管疾病，糖尿病，精神疾病，脑血管疾病，泌尿系统疾病，慢性疼痛史，长期服镇痛类药物史的患者。采用随机数字表法分为地佐辛治疗组35例和对照组30例。其中地佐辛治疗组年龄32～66（46±10）岁，BMI 22±6；对照组年龄35～65（49±11）岁，BMI 19±5。两组患者年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2方法所有患者均不用术前药物，诱导前向患者解释术中导尿的必要性以及术后可能发生的并发症，插入16F Foley导尿管导尿，插入过程顺利，气囊内注入10ml无菌0.9%氯化钠溶液。以咪唑安定0.05mg/ kg，罗库溴铵0.6mg/kg，异丙酚1.5mg/kg，芬太尼 4μg/ kg诱导气管插管。术中采用静脉麻醉。瑞芬太尼以0.2μg/（kg·min）速率维持输注，调节异丙酚输注速度,维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）在40～60。间断注射罗库溴铵。预计拔除气管插管前30min，地佐辛治疗组静脉注射地佐辛注射液（扬子江制药有限公司产品，生产批号：12011314），剂量为0.1mg/kg；对照组静脉注射0.9%氯化钠注射液0.02ml/kg。静脉给予阿托品0.5mg，新斯的明1mg拮抗残余肌松作用。拔管后送入麻醉后复苏室。

1.3观察指标术后6h内监测ECG和经皮血氧饱和度（SpO2），观察并记录术后0、1、2、6h患者有无CRBD及程度：轻度为患者仅在被询问时主诉CRBD；中度为患者主动主诉有CRBD，但不伴随行为反应；重度为患者主动主诉有CRBD并伴有行为反应，如四肢乱动、强烈的语言反应和(或)试图拔掉尿管[1]。以VAS评分评估患者疼痛：不痛为0分,无法忍受为10分。VAS＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，＞5分为镇痛差。如SpO2低于90%则抬起下颌，加大鼻导管吸氧流量，如SpO2不能上升，则以面罩吸氧，仍不能改善则行气管插管。观测其他不良反应如恶心、呕吐、口干、嗜睡等。上述实施注射及围手术期观测麻醉医生均不知实验分组及用药情况。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，测得计量资料均以表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组患者术后CRBD发生率、严重程度及VAS评分比较见表1。

由表1可见，对照组CRBD发生率为43.6%（13/30），明显高于地佐辛治疗组的14.4%（5/35）（P＜0.01）。进入复苏室时及1h时，地佐辛治疗组CRBD发生率和严重程度及VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05或0.01）。

2.2不良反应地佐辛治疗组中3例患者SpO2低于90%，而对照组为1例（P＜0.05），经抬起下颌，加大吸氧流量后SpO2迅速恢复至95%以上，未造成严重后果。地佐辛治疗组共出现4例恶心、2例呕吐，对照组分别为3例、1例，经静脉注射恩丹司琼后均缓解。两组患者均出现不同程度口干、头晕，发生率无统计学差异，均未给予处理。

3　讨论

为消除术前用药以及术中吸入麻醉对患者术后认知能力以及泌尿系统影响，所有患者均未用术前药，麻醉过程中均采用全凭静脉麻醉。患者到达麻醉复苏室后意识越来越清晰，从而能够体会和表达CRBD。我们发现在拔除气管导管前30min静脉注射0.1mg/kg地佐辛可有效降低患者CRBD发生率和程度，并降低VAS评分，且不引起严重的不良反应。

泌尿道系统神经分布包括骶丛副交感神经，胸腰段交感神经，阴部神经。CRBD是指术中导尿患者麻醉苏醒后出现的耻骨上不适感，它与膀胱过度活动相似，表现为尿频、尿急，伴或不伴冲动性尿失禁。引起患者烦躁、谵妄，加重患者的疼痛，延缓术后康复。引起这些不自主收缩运动主要由M1和M3型毒蕈碱受体支配[4]。应用毒蕈碱受体阻断剂曲马多、托特罗定、奥昔布宁、氯胺酮可降低术后CRBD发生率和严重程度[1,5-6]。但曲马多引起术后恶心、呕吐[1]，奥昔布宁与托特罗定只能用于口服给药[5]，而氯胺酮则可能引起患者术后轻度镇静与复视[6]。

地佐辛是新型κ型阿片受体激动剂，μ型阿片受体拮抗剂，临床有效应用于术中和术后镇痛[10]。此外，与喷他佐辛一样，可通过中枢作用抑制M1毒蕈碱能受体，舒张膀胱逼尿肌[7]，减轻由于逼尿肌紧张引起的相关症状。本组试验表明静脉注射0.1mg/kg地佐辛可以降低术后VAS评分及CRBD发生率与严重程度，而且表明在镇痛之外，地佐辛能有效预防CRBD发生。

与对照组相比，地佐辛治疗组未引起更多的恶心呕吐，患者经过静脉给予镇吐药物恩丹司琼后均改善。其他不良反应如头晕、镇静过度，两组均无明显差异。试验组出现3例SpO2低于90%，经鼻导管吸氧后均恢复。本试验虽未设置常规治疗CRBD药物对照组，不能比较各药物之间差异，但试验中恶心、呕吐发生率与对照组无统计学差异，而文献报道曲马多与氯胺酮发生恶心、呕吐或轻度镇静发生率分别为60%[1]及92%[6]，CRBD发生率与地佐辛无明显差异。因此，地佐辛在不增加并发症的同时，预防CRBD作用与曲马多和氯胺酮相当。

我们的研究也有一定的局限性：首先，由于地佐辛在静脉注射后30～60min达到峰浓度，我们在预计气管拔管前30min给予静脉注射地佐辛，但是临床中很难预计手术完成时间以及准确的拔管时间。其次，我们的试验是单次注射地佐辛预防CRBD，因此不能评价地佐辛剂量相关的预防CRBD作用，但增大地佐辛剂量可能增加术后镇静过度，恶心、呕吐发生率，造成患者不适，与预防CRBD作用抵消。

综上所述，静脉注射地佐辛可有效预防CRBD发生，降低CRBD严重程度，且不产生严重不良反应。

表1　两组术后CRBD发生率、严重程度及VAS评分比较

4　参考文献

[1]Agarwal A,Yadav G,Gupta D,et al.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,double-blind study[J].BrJ Anesth, 2008,101(4):506.

[2]Yamanishi T,Chapple C R,Chess-Williams R.Which muscarinic receptor is important in the bladder[J]?World J Urol,2001,19(2): 299.

[3]Agarwal A,Dhiraaj S,Singhal V,et al.Comparison of efficacy of oxybutynin and tolterodine for prevention of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized,placebo-controlled,double-blind study[J].Br J Anesth,2006,96(3):377.

[4]Agarwal A,Gupta D,Kumar M,et al.Ketamine for treatment of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized, placebo controlled and double blind study[J].Br J Anesth,2006, 96(5):587.

[5]Warren M M,Boyce W H,Evans J W,et al.A double-blind comparison of dezocine and morphine in patients with acute renal and ureteral colic[J].J Urol,1985,134(3):457-459.

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-26）

作者单位：310004杭州市下城区中西医结合医院麻醉科