隐源性机化性肺炎1例报告

徐新平

●病例报告

隐源性机化性肺炎1例报告

徐新平

患者 男，71岁。因发热伴右侧胸痛2d于2010-05-22入院。患者2010-05-20无明显诱因下出现发热伴右侧胸痛，少许干咳，在当地医院诊断为“肺炎”，予头孢丙烯口服治疗，体温下降，但仍有胸痛，遂转至我院诊治。患者既往体健，否认重大疾病史，有吸烟史20余年，60支/d。人院后体格检查：体温37℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。神志清晰，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无紫绀，气管居中，胸廓对称，未见皮疹，胸廓无压痛，右侧肺部呼吸音偏低，可闻及少量湿啰音，右肺叩诊浊音。心界不大，心率84次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。神经系统检查阴性。血常规白细胞5.7×109/L，中性粒细胞比率67.3%，淋巴细胞比率16.2%，血红蛋白含量135g/L，血小板计数 222×109/L，C反应蛋白（CRP）33mg/L，血沉44mm/h，胸水检查：外观血性浑浊，李凡他试验阳性，有核细胞数19000× 109/L，中性粒细胞比率80%，淋巴细胞比率14%，间皮细胞6%，腺苷核酸24U/L，胸水蛋白51.3g/L，乳酸脱氢酶351U/L，葡萄糖7.27mmol/L，胸水培养阴性，胸水未找到肿瘤细胞，痰找抗酸杆菌阴性；抗核抗体全套、男性肿瘤指标、肝肾功能、血脂、电解质等无异常；肺部CT检查提示右上肺胸膜下见不规则团片状稍高致密影，病灶周边似见短小小毛刺，临近胸膜局限性增厚、凹陷，周围少许条索状稍高密度影，境界欠清，右中肺见多个小结节状稍高密度影，纵隔内可见较多小淋巴结影，右侧胸腔见弧形游离积液，右肺下叶膨胀不全（图1）。根据上述资料拟诊右侧肺炎、右肺占位性质待查、右侧胸腔积液。

图1 患者的CT检查所见

入院后给予头孢派头舒巴坦、左氧氟沙星静脉滴注2周，复查肺部CT，对照前CT片占位大致相仿，无明显缩小。予经皮肺穿刺活检，术后病理提示：符合阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎改变（BOOP）；纤支镜检查未见异常，右下叶后基底段刷检未见肿瘤细胞。依据病理检查所见诊断为隐源性机化性肺炎（COP），予甲泼尼龙针40mg/d治疗，患者病情平稳，症状缓解，2周后减量，无不适出现，并复查肺部CT提示占位明显缩小。患者出院后继续服用甲泼尼龙，注意减量并定期复查肺部CT，病情稳定，3个月后复查肺部CT占位已消失。

讨论 COP是1983年由Davison等描述的一种临床病理疾病[1]。它的本质是特发性的，其组织学特征是肺泡间隔淋巴细胞浸润，伴受累部位Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。临床较为少见。目前COP的病因尚未清楚，临床表现缺乏特异性，容易被误诊为肿瘤、结核等。COP患者发病时间相对较短（平均＜3个月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难。咳嗽、咳白痰，症状出现时通常疑似下呼吸道感染，但不肯定。患者通常接受至少1个月或多个疗程的抗生素治疗，常见症状表现为体重持续降低、出汗、寒战，间断发热和乏力。常出现局限性或较广泛的爆裂音，极少发现实变征象，无杵状指。实验室检查血沉及CRP增高或正常，肺部CT显示90%的COP患者表现为气腔实变。将近50%的患者CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的患者常出现沿支气管血管分布的小结节影。约60%的患者出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位（游走性）。肺功能检查以限制性通气障碍为主。本例患者以发热、胸痛为主要表现，右肺呼吸音减低，右肺叩诊浊音，血沉及CRP升高，其余实验室检查未见明显异常，但肺部CT提示右上肺胸膜下见不规则团片状稍高致密影，病灶周边似见短小小毛刺，临近胸膜局限性增厚、凹陷，周围少许条索状稍高密度影，境界欠清。胸水检查提示为渗出液，细胞数明显增高，中性为主，提示有化脓性感染可能。但经抗感染治疗2周无效，占位未见缩小，需排除肿瘤可能，故予肺穿刺活检以明确诊断。COP的诊断主要依靠病理学检查，可有多种途径，如纤支镜、肺穿刺、开胸活检等。

本例患者起初拒绝纤支镜检查，予经皮肺穿刺活检，病理报告检查提示BOOP，至此确诊COP。COP大多预后良好，少数晚期重症COP患者的预后较差，病情持续进展，主要死于呼吸衰竭，故临床医师应掌握COP的临床及病理特征，及早诊断和及早治疗。肾上腺皮质激素对本病有良好的疗效，其作用是抑制炎症和免疫过程，减少渗出，抑制炎性细胞浸润和细胞因子释放，减轻肉芽肿和纤维化的过程。有关治疗的持续时间，各家报道不一，从数周至1年，通常强调症状缓解后应逐渐减量至0.5～l.0mg/（kg·d），维持4～6周，然后继续减量并逐渐停药，用量根据患者个体化情况调节，维持用药至病灶完全吸收，如果已经形成严重的纤维化，维持时间应在病灶稳定后至少6个月。COP在用药1年左右减量至维持量时最易复发，应予以重视。

[1] 陈灏珠,林果为．实用内科学(下册)．13版．北京:人民卫生出版社,2009:1826．

2014-06-25）

（本文编辑：杨丽）

311321 临安市昌化人民医院