肺静脉血流频谱在经胸介入治疗室间隔缺损中的应用

吴星 李建华 叶菁菁 梁宇光

肺静脉血流频谱在经胸介入治疗室间隔缺损中的应用

吴星 李建华 叶菁菁 梁宇光

近年来,食管超声引导下经胸介入治疗室间隔缺损（VSD）技术得到了广泛应用[1-2]，国内很多医院都已开展此项目[3-4]。此类手术的安全性主要依赖食管超声在术中的引导，本研究正是通过监测VSD封堵前后肺静脉血流频谱的变化，来评估采用肺静脉血流频谱评价封堵前后心功能变化的可行性及优越性,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取浙江大学医学院附属儿童医院胸外科2012-03—2012-07择期行经胸VSD封堵术的患儿50例，其中男28例，女22例，年龄11个月～8岁，平均（4.36±2.45）岁；体重6～28（14.52±3.27）kg。所有病例均经伦理学委员会同意并签署知情同意书。纳入标准：术前心功能Ⅰ～Ⅱ级；肝肾正常，无肝肾功能疾病；无感染和过敏史；近1周无上呼吸道感染史。剔除标准：有数据缺失的病例。

1.2 方法

1.2.1 食管超声检测 所有患儿均采用经鼻气管插管，行有创血压监测及中心静脉压监测。术前先行食管超声（LOGIQ IE33彩色多普勒超声扫描仪）观测VSD与心内其他结构的空间位置关系，以决定是否适合进行伞封。

1.2.2 手术方法 采用胸骨下端小切口3～4cm，分离剑突后，游离胸骨下组织，部分剪开胸骨，悬吊心包，暴露心脏右心室表面。右心室游离壁两侧悬吊，做成双“荷包”；在右心室“荷包”中央纵切导入导丝，在食管超声监测下导丝头部自右心室准确经过VSD入左心室流出道（图1），后退出穿刺针，沿导丝导入血管鞘，经输送装置依次在缺损左右心室面释放VSD封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）左右盘面，反复行推拉试验。食管超声监测即刻评价手术效果，包括室间隔部位有无残余分流、周围瓣膜活动是否受影响、有无心功能异常和心律失常等，确认封堵器位置理想、牢固后释放封堵器，退出输送装置，右心室荷包切口打结（图2）。

图1 导引钢丝经右心室腔穿过VSD到达左心室

1.2.3 观察指标 术前采用经胸超声观测VSD缺损位置，测量VSD大小，记录心功能参数：左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。麻醉完成后，将食管超声探头置入食管。B超医师开始在食管超声下观测VSD的类型，测量VSD大小及距离主动脉根部距离，距离三尖瓣的距离等，以决定是否适合进行伞封。在确认完成后，采用脉冲多普勒测量右上肺静脉血流频谱，在频谱图上测量S、D、A，每个数据分别测三个值，然后取平均值，并计算S/D。封堵完成后，通过食管超声全方位检查，测量右上肺静脉血流频谱，测量并记录S、D、A，每个数据分别测三个值，取平均值，并计算S/D。术后1周左右，采用经胸超声心动图复查患儿术后情况，记录心功能参数：LVEF、LVFS、LVEDD。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，手术前后各指标比较采用t检验。

2 结果

2.1 手术前后左心功能各项参数比较 见表1。

由表1可见，手术前后LVEF、LVFS、LVEDD比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 手术前后肺静脉血流频谱参数比较 见表2、图3。

表2 手术前后肺静脉血流频谱参数比较

图3 封堵前（上图）后（下图）右上肺静脉血流频谱及S、D、A的测量

由表2、图3可见，手术前后右上肺静脉血流频谱参数均有改变，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

食管超声心动图是将探头直接置于与心脏比邻的食管或胃内从心脏后方显示心脏的结构，不仅避开了胸廓和肺组织的干扰，为临床经胸超声心动图显像不佳的病例提供新途径；而且由于不影响无菌和手术操作，适用于术中监测。由于具备更好的声窗，手术室中往往应用食管超声检查。超声心动图的应用在发达国家非常普及，90%以上心血管疾病患者术中均应用超声心动图作为监测和引导[5]。食管超声对先天性心脏病手术效果评价有重要作用，有资料显示[6]：术前食管超声诊断中，转机前食管超声发现新的病变者高达30%；转机前食管超声明显改变治疗方案的占1%～16%不等；转机后食管超声提示行再次转机或改变术后治疗的占3%～45%不等。因而食管超声是进行VSD经胸微创手术的成功保障。

在VSD早期代偿期阶段,心脏主要的血流动力学改变是以左心容量负荷加重为主要表现并伴有左心室舒张功能障碍。传统用于评价左心功能的参数有LVEF、LVFS和LVEDD。VSD封堵后，阻断了心室水平异常的分流[8]，纠正了异常血流动力学状态，必然对心脏腔室大小、容积负荷和心功能都产生影响。有研究显示[9]，VSD患者左心室收缩末期容积、舒张末期容积和LVEF术前均代偿性增高，术后与术前相比该3项指标均有减小且具有统计学意义。但是在本研究中，术前与术后即刻相比指标有减小，但不明显，无统计学意义。原因可能为在本研究中，患儿年龄较小，VSD较小，对心功能影响较小。

通过肺静脉血流频谱和多普勒组织超声测量二尖瓣环运动速度的方法被越来越多地用于评价左心舒张功能，但用于评价小儿先天性心脏病舒张功能的研究并不多[10]。有研究显示[11-12]，肺静脉血流频谱参数是评价各类原因（冠心病、高血压等）造成左心舒张功能障碍的敏感指标。贾如意等[13]研究表明肺静脉血流频谱的S/D比值与LVEDD相关性较好，可作为反应左心室舒张功能的可信指标。Reich等[14]报道，食管超声对心脏前负荷的改变尤其在小儿有效血容量的监测方面极具价值，其反映左心室充盈状况较中心静脉压和动脉压等指标更为准确和敏感，灵敏度（80%～95%）和特异度高（80%）。左心室舒张功能障碍表现在肺静脉血流频谱参数上是S、D峰增高，A峰绝对值增大，S/D值减小。封堵后左心前负荷减少，肺静脉血流频谱参数也会相应发生变化，这种变化在封堵后即可监测到。在本研究中，封堵后肺静脉血流频谱参数与术前相比，出现了具有统计学意义的改变。说明在传统心功能参数LVEF、LVEDD和LVFS等无明显改变时，VSD封堵后肺静脉血流频谱等反应左心前负荷的血流动力学指标已经出现了改变，证明其是反映该类手术后心功能较敏感的指标。它可以用来评价VSD封堵后心功能的改善，并可及时反馈给术者，用来指导手术。

[1]Li F,Chen M,Qiu Z,et al．A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an occluder device[J]．Ann Thorac Surg,2008,85(3):1067-1071．

[2]Zeng X J,Sun S Q,Chen X F,et al．Device closure of perimembranous ventricular septal defects with a minimallyinvasive technique in 12 patients[J]．Ann Thorac Surg,2008,85(1):192-194．

[3]叶菁菁,蒋国平,张泽伟,等．小儿经食管超声引导室问隔缺损镶嵌治疗的价值[J]．浙江大学学报（医学版）,2009,38(3):311-314．

[4]万连壮,应朝晖,姜万维,等．食管超声引导下小切口室间隔缺损封堵术的疗效分析[J]．中国微创外科杂志,2010,10(11):1024-1025．

[5]Oh J K,Seward J B,Tajik A J．The Echo Manual[M]．2nd edtion．American:Lippincott Williams&Wilkins,1999:237．

[6]Sheikh K H,Bengtson J R,Rankin J S,et al．Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation[J]．Circulation,1991,84(2):594-604．

[7]Holzer J R,de Giovanni,Walsh K P,et al．Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the amplatzer membranous VSD occlude:immediate and midterm results of an international registry[J]．Catheter Cardiovasc Interv,2006,68: 620-628．

[8]Rigby M L,Redington A N．Primary transcatheter umbrella closure ofperimembranousventricularseptaldefect[J]．BrHeart J,1994,72: 368-371．

[9]刘守莲,武连芬．冠心病左心功能不全时肺静脉血流频谱的研究[J]．临床心血管病杂志,2003,19(3):165-166．

[10] 马桂琴,李仲智．先天性心脏病患儿左心舒张功能改变的超声研究[J]．中国超声医学杂志,2004,20(3):177-181．

[11] 王雪,石增成．高血压病患者肺动脉压和肺动脉、肺静脉血流频谱变化[J]．高血压杂志,2002,11(4):124-126．

[12]陈莉,赵宝珍．肺静脉血流频谱评价冠心病患者左心室舒张功能的价值[J]．中华超声影像学杂志,2002,11(9):523-526．

[13]贾如意,张法强．应用新的肺静脉血流图评估左心室舒张功能的研究[J]．中国超声医学杂志,2002,18(8):595-598．

[14]Reich D L,Konstadt S N,Nejat M,et al．Intraoperative transesophageal echocardiography for the detection of cardiac preload changes induced by transfusion and phlebotomy in pediatric patients[J]．Anesthesiology,1993,79(1):10-15．

2014-04-16）

（本文编辑：马雯娜）

310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科（吴星，现在杭州市儿童医院工作），心胸外科（李建华），超声科（叶菁菁、梁宇光）

李建华，E-mail：lijh@zju.edu.cn