延伸护理在心房颤动患者射频导管消融术后抗凝管理中的应用

郭英 孙勇 邢杨波 余瑜 吴伟芳 许芬娟

●护理园地

延伸护理在心房颤动患者射频导管消融术后抗凝管理中的应用

郭英 孙勇 邢杨波 余瑜 吴伟芳 许芬娟

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，射频导管消融是治愈房颤的有效方法，多次随机对照试验证明射频导管消融维持窦性心律的成功率优于抗心律失常药物[1-2]。近年来，随着房颤射频导管消融技术的逐渐普及，其并发症的发生也日益受到关注，其中血栓栓塞发生率为0～5%，而无明显症状，仅常规消融后头部MRI或CT检查，发生的血栓可能更多[3]。因此，加强对这一人群的抗凝管理至关重要。大量研究证实，只有将口服华法林的房颤患者的国际标准化比值（INR）稳定控制在2.0～3.0，方能最大程度减少血栓栓塞事件，同时不显著增加出血事件。目前，在我国尚未有专业的抗凝管理团队来管理房颤射频导管消融后的患者。我院近年来对房颤射频导管消融后的患者采取统一延伸服务，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013-01—2014-01房颤射频导管消融术后患者30例为观察组，男14例，女16例，年龄35～75（63±10）岁；阵发性房颤24例（80.0%），合并基础心脏疾病6例（20.0%）；患者采取统一的延伸护理服务。选择2011-01—2013-01未开展延伸护理的30例房颤射频导管消融术后患者30例为对照组，男12例，女18例，年龄40～78（64±11）岁；阵发性房颤20例（66.7%），合并基础心脏疾病5例（16.7%）。两组患者的性别、年龄、阵发性房颤比例、是否合并基础心脏疾病等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 延伸护理内容 （1）设定专职护士做好房颤术后患者延伸护理：由1位经过培训的专业护士按照固定的时间节点进行主动随访，统一管理。患者于门诊复查

INR后，护士根据医院信息系统（HIS）及时查看患者的检验结果，并根据结果指导患者调整剂量。如遇特殊事件（如INR值异常升高或持续不升），则该护士需请示患者的手术医生，指导下一步的用药调整方案。若患者未能按时就诊，则由护士主动电话提醒，并记录每次就诊时间、INR值以及华法林用量。（2）建立患者健康回访档案：科内专门建立房颤术后电话回访管理系统，实行计算机管理，内容包括患者华法林用量、INR监测时间及监测结果、特殊用药情况。（3）6个时间点电话回访及微信随访：根据患者的实际情况选择合适时间段给患者电话，同时督促患者复查INR，根据INR结果和患者进行充分的交流。一般于患者出院后3d开始进行电话回访，第6天、第10天、第2周、第4周、第12周这几个时间点进行，并根据INR结果适当增减次数，能做到随时掌握患者的基本情况。（4）规范电话回访内容：电话回访时由护士主动询问病情，了解患者的健康状况、服药、活动锻炼、饮食生活习惯、复诊等情况。指导患者做好健康教育：针对不同类型患者采用多种宣教途径，如针对青年、文化程度较高的患者建立微信群，在群上进行沟通、交流并把文字宣教挂在微信群上；对老年、文化程度较低的患者，通过每次的电话回访及门诊随访，反复做好宣教，包括药物指导、饮食指导、出血风险评估、INR监测及出血的预防等并详细记录。对照组进行常规出院指导并嘱其出院后每周监测INR，1个月后改为每月监测。

1.2.2 评价方法 对每例患者于出院后2、4及12周进行INR达标率、INR波动范围（INR向上波动指数和INR向下波动指数）、血栓及出血事件进行评价。（1）INR达标率：在规定的6个时间点中，INR的检验结果在2.0～3.0。（2）INR波动指数：INR＞3.0为INR向上波动指数；INR＜2.0为向下波动指数。INR向下波动指数（A）：2.0减去INR滴定期之后，后续INR监测中的最小值，为反映抗凝不足的指标；INR向上波动指数（B）：INR滴定期之后，后续INR监测中的最大值减去3.0，为反映抗凝过度的指标；INR波动指数：INR向上波动指数与向下波动指数之和（A+B），为反映INR稳定性的指标。（3）血栓：缺血性卒中或其他血栓栓塞性疾病。（4）出血事件：包括皮下出血、尿路出血、消化道出血及脑出血等出血事件[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 房颤消融术后2、4、12周INR达标率、波动范围及血栓、出血事件比较 见表1～3。

表1 房颤消融术后2周INR达标率、波动范围及血栓、出血事件比较[例（%）]

表2 房颤消融术后4周INR达标率、波动范围及血栓、出血事件比较[例（%）]

表3 房颤消融术后12周INR达标率、波动范围及血栓、出血事件比较[例（%）]

由表1～3可见，观察组及对照组抗凝达标率均随时间延长而升高，术后4周起观察组达标率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组自术后2周起INR波动较对照组小，差异有统计学意义（P＜0.05），术后12周起两组INR波动范围差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症情况 两组患者均未发生症状性血栓事件及致命性大出血。对照组在术后2周出现皮下出血3例和肉眼血尿1例；术后4周出现消化道出血1例，术后12周出现皮下出血1例。观察组术后2周出现皮下出血1例，两组患者出血事件发生率从术后4周差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 延伸护理可提高患者服药依从性 患者的治疗依从性是指患者对医生医嘱和出院指导的服从或遵守[5]。患者的依从性是治疗的有效基础。患者出院后，离开了医生、护士的督促和嘱咐，随着时间的推移，依从性逐渐降低，势必会影响INR的达标率。因此，做好延伸护理，能及时发现患者存在问题，及时给予针对性的干预。有1例患者出院后2周内出现血尿，经及时监测INR、调整华法林剂量病情好转，正确指导用药，对提高患者服药依从性及INR监测结果很重要。

3.2 延伸护理可减少患者出血风险 患者出院后饮食多较为随意，易引起凝血指标大范围波动。有2例患者，出院后4周内，服用较大剂量枸杞子、西洋参，使INR监测指标向下波动，经加量华法林后导致轻度消化道出血，停止枸杞子及西洋参后，INR监测结果一直保持平稳。延伸护理有助于纠正患者不良生活习惯，减少由房颤及不当抗凝产生的并发症[6]。

3.3 延伸护理可减少患者凝血指标波动 INR稳定性是最能反映抗凝治疗安全性、有效性的指标。本研究显示，延伸护理能明显减小患者的INR波动指数，增加稳定性。本组数据中，延伸护理组和对照组的INR波动指数在2周及4周时有显著差异，延伸护理组明显好于对照组，但组内差异较大，这与抗凝药物服用时间短，INR波动大有关。

房颤射频导管消融后的患者作为不断壮大的一个新的群体，其抗凝治疗策略有别于一般房颤患者，国内外目前对此仍无定论。因此提高这部分患者的服药依从性、加强INR的监测、观察用药期间的血栓及出血事件、完善各项随访检查，对其标准抗凝策略的制定有着重要意义和作用。我科通过实施延伸护理，设立专职护士，为每例房颤射频消融术后患者建立健康档案，对6个出院后的时间点进行电话回访及微信随访、督促化验并及时调整药物剂量等措施，使患者认识到INR达标率对疾病的重要性，使之能积极配合并参与治疗。及时纠正服药过程中出现和可能出现的问题，有效提高患者对服药依从性，提高INR达标率，降低INR波动范围。从本文结果可以看出，观察组的达标率提升，INR的波动范围明显下降，血栓及出血事件降低，与对照组比较有显著差异，进一步说明采用延伸护理能提高INR达标率，从而降低INR波动范围，最终提高房颤导管消融术后患者抗凝治疗的安全性。

[1]Pappone G,SahS．Arandomizedtrialofcircum-ferentialpulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atria fibrillation;the APAF Study[J]．J Am Coil Cardiol,2006,48(11):2340-2347．

[2]Oral H,Pappone C,Chugh A,et al．Circumferential pulmonaryvein ablation for chronic atrial fibrillation[J]．N Engl J Med,2006, 354(9):934-941．

[3]Natale A,Raviele A,Arentz T,et al．Venice chart international Consensusdocumention atrial fibrillation ablation[J]．J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(5):560．

[4]田颖,齐淑媛,卢晓英,等．抗凝管理服务在心房颤动导管消融术后患者中的应用评价[J]．中华心律失常学杂志,2012,16(5):330-333．

[5] 黎水莲．冠心病患者出院后进行电话随访的效果观察[J]．全科护理, 2009,7(2):312．

[6]左惠娟,苏江莲,林运,等．疾病管理提高房颤患者抗凝治疗依从性及效果的评价[J]．中国慢性病预防与控制,2011,19(3):246-248．

2014-03-03）

（本文编辑：杨丽）

312000 绍兴市人民医院心内科