右美托咪啶在高血压脑出血患者术后镇静镇痛中的应用

胡益岚 汤崇辉 方战舰 周江文

●药物与临床

右美托咪啶在高血压脑出血患者术后镇静镇痛中的应用

胡益岚 汤崇辉 方战舰 周江文

高血压脑出血（Hypertensive intracerebra1 hemorrhage，HICH）患者术后疼痛、躁动、血压波动大是造成术后颅内压增高的常见原因，常导致患者预后不佳[1]。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇静、镇痛效果较好，且无呼吸抑制作用。近年来，我院将右美托咪啶用于HICH患者术后的镇静和镇痛，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-06我院收治的HICH患者70例。入选标准:（1）根据《中国脑血管病防治指南》的临床诊断标准并经颅脑CT证实为高血压脑出血；（2）患者的GCS评分≥5分；（3）初次CT示幕上血肿≥30m1；（4）患者年龄＞30岁。排除标准：（1）有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中所引起出血；（2）幕下脑出血或有脑室铸形；（3）脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直者；（4）伴有严重的原发疾病或智力障碍；（5）排除术后再次大面积出血，行二次开颅手术患者。其中术后应用右美托咪啶35例（观察组），男22例，女13例，年龄40～80（62.3± 9.7）岁；术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～14（7.7±2.4）分。术后未用右美托咪啶35例（对照组），男20例，女15例，年龄42～79（63.8±10.2）岁；术前GCS 5～14（7.9± 2.5）分。两组患者性别、年龄及术前GCS的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 患者均常规行额颞皮瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，术后硬膜下置颅内压监护仪探头（强生公司codman颅内压监护仪），行持续颅内压（ICP）监测。术后常规予控制血压、脱水降颅内压、预防感染、支持等治疗。

1.3 给药方案 观察组在手术结束后予静脉输注右美托咪啶（济南诚汇双达制药公司产品）0.7μg/kg，并用微泵静脉输注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），持续72h。对照组用微泵静脉输注安定0.1mg（/kg·h），根据镇静效果调整剂量，持续72h，其他治疗同观察组。

1.4 观察指标 在手术结束后即刻（T0）、术后6h（T1）、24h（T2）、72h（T3）采集外周静脉血样3m1，3 500r/min离心10min，取上清液存放于-80℃冰箱中，采用ELISA法测定血清IL-1β水平(试剂盒购自杭州联科生物有限公司)。记录T0、T1、T2、T3时刻的Ramsay镇静评分及相应平均动脉压（MAP）和ICP值；术后6个月采用格拉斯哥预后量表评分进行临床疗效分级。

1.5 Ramsay镇静评分标准 观察患者躁动程度及镇静效果,分数与对应具体临床症状如下：1分，患者烦躁、不安静；2分，患者清醒，安静合作；3分，嗜睡，但能听从指令；4分，浅睡眠，但可迅速唤醒；5分，睡眠状态，呼叫反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼叫无反应。其中1分为镇静无效，2～4分为镇静效果满意，5～6分为镇静过度。

1.6 手术预后评估 术后6个月按日常生活能力（ADL）分级法评定：完全恢复日常生活自理1分，部分恢复或可独立生活2分，需人帮助扶拐可走3分，卧床但保持意识4分，植物生存或死亡5分。

1.7 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均用表示，组间比较采用t检验计数资料组间比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血清IL-1β水平的比较 见表1。

表1 两组患者不同时点血清IL-1β水平的比较（pg/ml）

由表1可见，观察组T2、T3时刻的血清IL-1β水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。2.2 两组患者不同时点Ramsay镇静评分的比较 见表2。

表2 两组患者不同时点Ramsay镇静评分的比较（分）

由表2可见，观察组T1、T2、T3时刻术后即刻Ramsay镇静评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 两组患者不同时点MAP的比较 见表3。

表3 两组患者不同时点MAP的比较（mmHg）

由表3可见，观察组各时点MAP均低于对照组，其中T1、T2、T3时刻显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.4 两组患者不同时点ICP值的比较 见表4。

表4 两组患者不同时点ICP值的比较（cmH2O）

由表4可见，观察组T2、T3时刻ICP值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.5 两组患者预后比较 术后6个月回访，观察组中完全恢复日常生活自理者8例，部分恢复或可独立生活者10例，需人帮助扶拐可走者10例，卧床但保持意识者5例，植物生存或死亡者2例；对照组中完全恢复日常生活自理者4例，部分恢复或可独立生活者6例，需人帮助扶拐可走11者例，卧床但保持意识者8例，植物生存或死亡者6例。观察组预后明显优于对照组，差异有统计学意义（U=430.0，P＜0.05）。

3 讨论

HICH是具有高发病率、高致残率、高病死率的急性脑血管疾病。近年来，随着外科开颅血肿清除术的广泛开展，患者的生存率和生存质量得到提高，预后得到改善[2]。尽管如此，HICH患者的预后仍较差，重残者高达30%以上[3]。

已有的研究表明，多数中枢神经系统疾病的发生、发展与细胞因子有关，目前认为与脑水肿关系最密切的细胞因子主要是IL-1β[4]。IL-1β是炎症反应中的一个共同因子，其主要作用是参与T和B淋巴细胞的增殖和分化，参与炎症反应。它又是多形核白细胞的直接和间接化学趋化剂，在诱导黏附分子中起重要作用。IL-1β是水溶性多肽介质，正常情况下不能通过血脑屏障（BBB），当颅脑损伤或脑血管意外时可能通过BBB缺损区进入脑内，直接或间接作用于神经细胞和神经胶质细胞，诱发神经细胞和胶质细胞表达更多的细胞因子及细胞因子受体，引起细胞肿胀和变性，继而释放各种神经毒性因子加重BBB和细胞膜损伤，产生和加重血管源性及细胞毒性脑水肿[5]。

HICH患者术后疼痛、躁动、血压波动大是造成患者术后颅内压增高的常见原因，颅内压的升高，容易引发脑血流动力学发生明显异常，脑局部供血不足，最终导致脑部缺血，往往造成不良后果[6]。如能在患者术后给予适当的镇静剂，不仅减轻了患者的痛苦，减少患者的不良应激，也方便医务人员的观察和治疗，从而有利于提高救治的成功率[7]。右美托咪定作为近年来一种新型高效的选择性α2肾上腺素受体激动药，静脉用药起效较快，能够作用于蓝斑和脊髓内的突触前膜和突触后膜上的α2肾上腺素能受体，抑制相应递质的释放以达到抑制肾上腺能神经元兴奋的效果，从而通过内源性促睡眠机制产生镇静和抗焦虑作用[8]。同时，它还能通过选择性地对脊髓后角神经元上的α2肾上腺素受体的作用，抑制P物质的释放和疼痛信号向大脑皮层的传播，从而产生镇痛作用[9]。

本研究结果表明，在高血压脑出血术后应用右美托咪啶镇静、镇痛作用良好，Ramsay镇静评分明显优于未使用者，右美托咪啶组患者ICP值和MAP均低于未使用者；高血压脑出血患者术后血清IL-1β水平明显升高，使用右美托咪啶时血清IL-1β水平明显降低。均提示右美托咪啶能够在高血压脑出血患者中起到良好的镇静、镇痛作用，可以稳定血压，减少术后应激，并通过降低颅脑损伤患者IL-1β水平，抑制炎性反应，从而减轻脑水肿，降低ICP，改善患者预后。

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2013-10-28）

（本文编辑：欧阳卿）

315300 慈溪市人民医院神经外科