老年人骨折并发重症吸入性肺炎68例临床分析

王晓琪

老年人骨折并发重症吸入性肺炎68例临床分析

王晓琪

目前，我国人口老龄化进程加速，而交通事故的多发直接导致老年人骨折的增加。吸入性肺炎是老年人骨折后常见并发症之一，也是老年患者死亡的常见原因之一，占所有老年肺炎死亡的1/3[1]。由于吸入性肺炎起病隐匿，早期诊断困难，影像学改变滞后，易漏诊或误诊，导致治疗延误。本文对68例老年人骨折并发重症吸入性肺炎病例进行回顾性分析，旨在探讨老年人骨折后并发重症吸入性肺炎的临床特点、治疗方法及预防措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-09—2013-04我科收治的老年人骨折并发重症吸入性肺炎患者68例，男38例，女30例，年龄65～94（74.31±9.62）岁。骨折或手术部位：胸腰椎骨折6例，多发性肋骨骨折5例，肩胛骨骨折2例，骨盆骨折8例，人工关节置换术后27例，股骨骨折5例，胫腓骨骨折3例，尺桡骨骨折2例，锁骨骨折2例，多发性骨折8例。

1.2 诊断标准[2]所有患者有明确误吸史，X线胸片上有新发的肺浸润性病灶并伴有下列表现之一：（1）发热；（2）咳嗽，咳脓痰或痰量明显增多；（3）肺部新出现湿性啰音和（或）肺实变体征；（4）血常规白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.3 方法 分析所有患者的基础疾病、诱发因素、临床表现、及治疗转归。

2 结果

2.1 基础疾病 存在1种基础疾病者2例，2种15例，3种32例，4种或以上19例，具体分布如下：脑梗死20例（29.4%），脑出血17例（25%），颅脑外伤5例（7.4%），老年痴呆10例（14.7%），帕金森综合征7例（10.3%），肺癌脑转移2例（2.9%），肺性脑病9例（13.2%），反流性食管炎11例（16.2%），消化性溃疡7例（10.3%），急性肠梗阻2例（2.9%），糖尿病11例（16.2%），高血压23例（33.8%），冠心病13例（19.1%），房颤11例（16.2%），肝昏迷4例（5.9%），尿毒症性脑病1例（1.5%）。

2.2 诱发因素及临床表现 诱发因素：手术治疗50例，保守治疗18例，脂肪栓塞综合征6例，麻醉过深或使用镇静、镇痛剂14例，术后发生休克10例，术后恶心、呕吐23例。临床表现：均有不同程度咳嗽、咳痰、胸痛、咳血，畏寒、发热，无明确热型，无呼吸道症状，仅有食欲下降，神志淡漠12例，其中1例抢救过程中自气管插管内吸出牛奶。具体分布如下：发热48例（70.59%），发热伴寒战13例（19.12%），咳嗽25例（36.76%），咳痰56例（82.35%），咳黄浓痰23例（33.82%），呼吸困难43例（63.24%），咳血12例（17.65%），闻及湿啰音68例（100.00%），闻及干啰音30例（44.12%），神志淡漠39例（57.35%）。

2.3 实验室检查 （1）血常规：WBC＞10×109/L者46例，＜4.0×109/L者5例，余白细胞正常。Hb＜80g/L者51例；（2）痰培养：68例均行常规痰培养，共检出铜绿假单胞菌15例（22.06%），肺炎克雷伯菌19例（29.23%），鲍曼不动杆菌14例（20.59%），金黄色葡萄球菌6例（8.82%），大肠埃希菌7例（10.3%），白色念珠菌2例(2.94%)，表皮葡萄球菌1例(1.47%)，阴沟肠杆菌1例，混合性感染22例(32.35%)，多重感染4例(5.88%)。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌检出较高，对其进行药敏统计，4种常见阴性菌对临床10种常用抗生素敏感及耐药率表现见表1。因实验条件限制，未进行厌氧菌培养。

2.4 影像学及支气管镜检查 68例患者均行胸部影像学检查，均可见片状阴影，右肺病灶32例（47.06%），左肺病灶21例（30.88%），两肺病灶15例（22.06%）。52例行支气管镜检查，平均2～3次，45例吸出明确食物残渣或鼻饲物。

2.5 治疗与转归 68例患者均予以相应治疗，并予以吸氧、祛痰、治疗基础疾病，根据痰培养结果选用敏感抗生素，有真菌感染者予以抗真菌治疗，尽可能行支气管镜吸出残渣（痰液）并灌洗治疗，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多脏器功能衰竭的患者及早行机械通气治疗，适当应用糖皮质激素抗炎性反应，加强口腔护理，进食时抬高床头30°～35°，必要时加用促进胃肠动力药（如吗丁啉或莫沙必利等）以减少反流。治愈25例（36.76%），好转29例（42.65%），死亡15例（22.06%），死亡病例并存3种以上疾病,，死亡原因主要为呼吸衰竭、ARDS、严重脓毒血症、多脏器功能衰竭。

表1 4种常见阴性杆菌对临床10种常用抗生素敏感及耐药率表现（%）

3 讨论

老年人年龄大、基础疾病较多，机体各项生理功能减退，生理反射减弱，口咽部或胃内容物易误吸入呼吸道导致吸入性肺炎[3-4]。老年人骨折后，脑血栓发生风险增加，而住院治疗导致周围环境的改变，易诱发认知功能障碍，骨折后无论保守治疗还是手术治疗，都需要长时间卧床，这些因素均增加了误吸风险。卧床后生活自理能力降低，口腔卫生状况下降，口咽部的定植菌误吸入下呼吸道，也加大了肺炎的发生风险。有研究表明，肺炎是否发生与吸入的病原菌和宿主的免疫力相关。老年人机体免疫能力原本就弱，在经历创伤、骨折、手术、休克，尤其是急性失血性休克等之后，机体免疫防护能力更低，易患吸入性肺炎。而且吸入性肺炎往往起病隐匿，临床表现常缺乏典型肺部症状，不易引起注意，病情进展快速，常致呼吸衰竭或ARDS，具有较高的病死率[1]。当老年骨折患者有恶心、呕吐病史，神志精神状态及肺部体征发生变化时，需警惕吸入性肺炎可能，此时应结合X线胸片或CT、纤维支气管镜检查明确诊断。

老年人骨折并发重症吸入性肺炎在治疗上存在很多困难，其基础疾病较多，尤其是原来就有肺部疾病的患者，痰培养往往发现细菌耐药性高，抗生素选择面狭窄。本研究结果显示，5种细菌对临床常用10种抗生素呈现不同程度的耐药，对铜绿假单胞菌敏感性＞50%仅有阿米卡星（51.01%）、头孢哌酮舒巴坦（59.25%）、亚胺培南（60.31%）、哌拉西林他唑巴坦（70.1%）。在初始治疗未行痰培养阶段，可根据经验选用抗生素，待痰培养结果出来后再据其选用敏感抗生素。厌氧菌培养因标本采集、转送、培养技术要求高，限制了其应用，但厌氧菌是口咽部优势定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就应考虑厌氧菌感染的可能，故选用抗生素时仍应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜。

治疗期间应鼓励患者尽早在床上活动，促进痰液稀释和排出，积极去除病因，有明确误吸史时，予以纤维支气管镜检查及肺泡灌洗。同时严密监测血气变化，如缺氧难以纠正，有使用呼吸机指针时，尽早气管插管机械通气，对患者肺功能的保护和后期的恢复有积极意义。老年人在骨折或骨科手术后处于应激状态时，常常存在皮质功能相对不足，早期适当补充糖皮质激素能提高患者对疾病的应激能力，并能发挥一定的抗感染作用[1]。另外，老年人在感染状态下，由于应激处于高代谢，糖原分解加速，脂肪大量氧化，蛋白迅速消耗，机械通气时能量消耗进一步增加，因此加强营养支持，维持水盐电解质酸碱平衡，在提高治愈率方面具有重要作用。

减少老年人骨折后吸入性肺炎的发生关键在于预防，需对所有可能产生误吸的环节加以注意，加强护理，小心喂食。如条件许可，应尽早手术治疗，减少卧床时间；保守治疗的患者尽量保持头高脚低位；改变进食体位，尽可能半卧位或座位；饮食以流质、半流质为佳，选择适合个体的进食量与速度；对于鼻饲患者，选择合适的鼻饲量，避免残留量过多；使用呼吸机的患者，应定期去除声门至气管插管气囊间的分泌物，减少口咽分泌物进入气道，定期监测气囊压力；加强口腔护理。

综上所述，老年人骨折后并发重症吸入性肺炎临床特点不典型，病程进展快，病情重，预后差。应做到早期诊断，综合治疗，以提高救治率，降低病死率。另外，尽早进行骨折后康复锻炼，减少卧床时间，可减少老年人重症吸入性肺炎的发病率。

[1]杨云梅．老年吸入性肺炎的诊断与处理 [J/CD]．中华危重症医学杂志(电子版),2010,3(3):150-158．

[2]许旺,陈丽君,黄晓波,等．老年吸入性肺炎的相关危险因素分析[J]．宁夏医学杂志,2009,31(12):1135-1136．

[3]尹莉．老年人吸入性肺炎91例临床分析[J]．现代医药卫生,2009,25(10): 1514．

[4]Yamanda S,Ebihara S,Ebihara T,et al．Bacteriology of aspiration pneumoniadue to delayed triggering of the swallowing reflex in elderly patients[J]．The Journal of Hospital Infection,2010,74(4): 399-401．

2014-01-15）

（本文编辑：欧阳卿）

311400 富阳市中医骨伤医院重症医学科