显微镜下与传统开放手术治疗精索静脉曲张疗效对比分析

李林锦 朱建龙 鲍文朔 陈大可 翁志梁

显微镜下与传统开放手术治疗精索静脉曲张疗效对比分析

李林锦 朱建龙 鲍文朔 陈大可 翁志梁

精索静脉曲张是临床上常见的一种男性泌尿外科疾病，好发于青壮年男性，病情严重者可影响精液质量，导致患者出现不育症。研究表明，精索静脉曲张在健康男性中发病率为15%～20%，在不育男性中发病率为25%～40%[1]，精索静脉曲张结扎术后可明显改善精子质量，术后自然怀孕率亦明显提高[2]。临床上对合并不育、精液异常及症状明显的原发性精索静脉曲张患者，一般主张手术治疗[3]。目前，手术方式主要包括传统经腹膜后精索静脉高位结扎术（即Pa1omo术式）、显微技术腹股沟途径及腹腔镜精索静脉结扎术等。近年来，随着微创技术的发展，显微镜下精索静脉结扎术已成为治疗精索静脉曲张的最热门术式之一。本文旨在比较显微镜下精索静脉低位结扎术与传统Pa1omo术的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-03—2012-03温州市人民医院收治的Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者98例。其中采用显微镜下精索静脉低位结扎术组46例（显微镜组），年龄18～49（28±1.27）岁；单侧34例，双侧12例；曲张Ⅱ度26例，Ⅲ度20例。采用传统Pa1omo术式52例（Pa1omo组），年龄20～52（30±1.13）岁；单侧35例，双侧17例；曲张Ⅱ度33例，Ⅲ度19例。两组患者年龄、患病部位及曲张程度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 显微镜组 持续硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉后平卧位，在患侧腹股沟外环口下方1cm处作横行或斜行切口，长1.5cm。逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，显露精索，拉钩牵出精索并固定，钝性分开提睾肌找到输精管给予保护。打开精索外、内筋膜，在双人双目放大10倍视野下解剖血管束，保护睾丸动脉、淋巴管和神经，将分辨出静脉分别结扎，仔细止血，如遇明显曲张的精索外静脉，一并结扎。嘱患者行Va1sa1va试验，注意观察曲张静脉改变，防止漏扎静脉分支，关闭切口。如为双侧，同法处理对侧。不留置引流，术后卧床休息1d。

1.2.2 Pa1omo组 持续硬膜外麻醉后平卧位，取患侧下腹麦氏点处斜切口，长约3cm，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，止血钳钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开膜横筋膜。将腹膜推向内侧，在膜腹后、腰大肌前找到精索，锐性分离精索内筋膜，游离并保护输精管，分离出精索血管束，集束结扎切断。缝合切口，不留置引流，术后卧床休息1d。

1.3 观察指标及标准 比较两组患者的手术时间、术后住院时间及住院费用。术后1周及6、12个月随访。对比两组患者术后阴囊水肿、睾丸附睾炎、睾丸萎缩（B超示术后睾丸体积较术前小3m1以上为萎缩）及复发[B超示术后平静呼吸时精索静脉内径≥2mm和（或）Va1sa1va试验内径≥3mm为复发]等近、远期并发症发生情况。评价两组患者术后6个月精液质量改善情况：精子数提高＞10×106m1，精子活力提高＞5%，精子密度提高＞20%，a、b级精子百分比升高＞5%，认为精液质量提高。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，组间及组内比较均采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间及住院费用的比较 显微镜组手术时间、术后住院时间及住院费用分别为（49.42±2.95）min、（3.11±0.45）d、（2 648±216）元，Pa1omo组分别为（28.65±3.76）min、（2.25±0.86）d、（1 894±187）元，两组患者手术时间及住院费用的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 显微镜组术后阴囊水肿2例、睾丸附睾炎1例，并发症发生率为6.52%；Pa1omo组术后阴囊水肿8例、睾丸附睾炎6例、睾丸萎缩2例，并发症发生率为30.77%；显微镜组术后并发症发生率明显低于Pa1omo组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。术后6个月，显微镜组复发1例（2.17%），Pa1omo组复发7例（13.46%），差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后精液质量的比较 见表1。

表1 两组患者手术前后精液质量的比较

由表1可见，两组患者术前精液质量各项指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后显微镜组精子总数、密度计活力稍高于Pa1omo组，但差异亦无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张是指精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致反流引起血液瘀滞，从而使得精索静脉蔓状静脉丛发生扩张、伸长、迂曲等改变。其好发于20～30岁男性，可导致睾丸局部温度升高和营养供应缺乏，影响精子生成并引起不育[4]。其治疗目的在于阻断静脉反流，去除局部血液瘀积的不良微环境，改善患者的睾丸和生精功能从而提高致孕率。

手术是治疗精索静脉曲张最有效的方法，术式包括低位/外环下腹股沟内、Pa1omo术式和腹膜后保留动脉的高位结扎（改良pa1omo术式）、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、显微镜下精索高位/低位结扎术以及多种精索内静脉转流术等[5]。这些术式在提高患者致孕率方面效果相当，均能达到冶疗目的。因此目前的研究主要着眼于何种术式对术后并发症、复发、患者经济负担因素影响最小。与开放手术相比，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有疗效好、创伤小、并发症少的优点[6]。但腹腔镜手术所需麻醉及器械费用高昂，限制了其在基层医院的推广应用。近年来，越来越多学者认为，显微镜手术在改善精液质量和预防术后复发、微创伤性和快速恢复、医疗费用等方面均优于腹腔镜手术，是治疗精索静脉曲张的金标准[7]。对于术后需要高体能训练的特殊人群，采用显微镜下精索静脉结扎术相对于常规P1o1mo手术亦能明显降低术后阴囊水肿、睾丸疼痛、睾丸萎缩的发生率[8]。

本资料显微镜组笔者选用外环口下方切口，多数情况下剪开血管束鞘膜即可见到明显搏动的动脉；也可以准确辨认精索淋巴管。切开切口和分离精索时均在直视下进行，仅在辨认血管时才使用显微镜。传统Pa1omo术较显微镜组术中时间明显缩短，这可能与手术熟练程度有关；而术后显微镜组阴囊水肿、睾丸附睾炎等并发症发生率更低，更不易复发，可能与显微镜下避开精索淋巴管，更清晰辨认相关血管解剖有关。术后6个月两组患者精液质量都较术前提高，精子活力改善更明显，也证明精索静脉曲张长期血流瘀积，可影响精子质量，去除因素后，可逐渐改善，但两种术式未见明显差异。

综上所述，对于精索静脉曲张患者，采用显微镜下精索内静脉低位结扎术式能有效保护睾丸动脉和淋巴管，术后并发症发生率低；但其住院费用较高，手术时间较长，尚未在基层医院普及。精索静脉曲张患者可根据自身条件及医院情况选择手术方式。

[1]French D B,Desai N R,Shoskes D A,et al．Varicocele repair:does it still have a role in infertility treatment[J]．Curr Opin Obstet Gynecol,2008,20(3):269-274．

[2]Marmar J L,Agarwal A,Cesarone M R,et al．Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis[J]．Eur Urol,2008,54(2):465-466．

[3]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南:山东科技出版杜,2004:2120．

[4]Gorelick J I,Ooldstein M,Belcaro G et al．Loss of fertility in men with varicocele[J]．Fertil Steril,1993,59(3):613-616．

[5]Beutner S,May M,Hoschke B,et al．Treatment of varicocele with reference to age:a retrospective comparison of three minimally invasive procedures[J]．Surg Endosc,2007,21(1):61-65．

[6]Esposito C,Monguzzi G,Gomalez M A,et al．Results and complications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele．J Pediatr surg 2001;36(5):767-769．

[7]Said S,Naimi A,Ansaria,et al．Varicocelectomy for male infertility：a comparative study of open,laparoscopic and microsurgical approaches[J]．Urology,2008,180(1):266-270．

[8]Kandari A M,Shabaan H,Mancini M,et al．Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques:open inguinal,laparoscopic and subinguinal microscopic varicocelectomy:a randomized clinical trial[J]．Urology,2007,69(3):417-420．

2013-06-03）

（本文编辑：欧阳卿）

325000 温州市人民医院泌尿外科（李林锦、朱建龙、鲍文朔、陈大可）；温州医科大学附属第一医院泌尿外科（翁志梁）