胆石病再次手术69例分析

赵永良 陈杨荣 周钱江

胆石病再次手术69例分析

赵永良 陈杨荣 周钱江

胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病，手术是治疗胆石病的有效方法。胆道系统解剖变异较多，胆树结构复杂，与胰腺、十二指肠、肝脏等周围脏器关系密切，损伤后呈过度愈合的特殊方式，决定了胆道手术有较高的再手术率[1]，但胆道再次手术难度大、风险高，一直是临床外科的难点和热点。近年来，我院共施行胆石病术后再手术69例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008-01—2012-12在我院施行胆石病术后再手术患者69例，男33例，女36例；年龄20～85岁，平均50.42岁。既往有1次手术史者51例，2次手术史者12例，3次及以上者6例；再次手术与前次手术间隔最短1d～29年，平均5.12年。所有患者术前均行月超检查、同时行CT检查48例，行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查39例，行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查15例，行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查13例。

1.2 首次手术方式 择期手术42例，急诊手术27例，其中重症胆管炎8例。首次手术情况见表1。

1.3 再手术原因及术式 再次手术主要是胆结石的残留与复发，共51例（73.91%）；其次为胆道狭窄，共13例（18.84%）；其中急诊手术10例，择期手术59例，其中行肝叶切除22例（占31.88%）；详见表2。

1.4 结果 再手术后胆石残留1例，但无明显临床症状。术后出现并发症9例（13.04%），其中切口感染4例，肺部感染3例，术后出血1例，胆漏1例，经治疗均痊愈。无围手术期死亡患者。随访3个月～3年，按Terblanche等[2]的评价方法，68例效果良好。

表1 69例胆石病患者首次手术原因及手术方式

表2 69例胆石病患者胆道再手术原因及术式

2 讨论

2.1 胆石病再手术原因分析

2.1.1 术后出现并发症 胆道术后常见的并发症有术后出血、胆漏、胆管损伤等。造成术后出血的原因包括：急诊手术，局部病理情况复杂，组织水肿、松脆；胆囊动脉止血不可靠，结扎线脱落；剥离胆囊时过深，肝包膜破损，伤及肝实质，胆囊床止血不彻底；黄疸患者凝血机制异常；门脉高压患者食管胃底静脉曲张，脐周静脉曲张等。术后少量、短暂的胆漏是常见的，经引流后症状能缓解，但如出现胆汁性腹膜炎往往需再手术处理。造成术后胆漏的原因主要有：急性炎症期，行急诊手术，由于局部病理情况复杂，组织结构不清，难以清晰辨认致胆管机械性损伤；胆囊管结扎线脱落、钛夹松脱；迷走胆管未结扎；胆管缝合不严或缝合处组织血供受影响致胆管坏死造成胆漏；胆肠吻合口漏；胆管远端存在梗阻未解除。胆管损伤较多发生在胆囊切除术，而以机械性损伤多见，多在术野出现胆汁，如术后出现发热、腹痛、腹胀、黄疸等症状，及腹膜炎体征，需警惕胆管损伤发生可能[3]。

2.1.2 胆结石的复发和残留 分析其原因如下：（1）分期手术。患者病情危急，为了抢救患者生命，按照腹部损伤控制性手术的理念，对患者作简单处理，无法对其病灶作彻底处理，留下的病灶留待全身状况好转后行二期手术。本组首次手术中重症胆管炎患者8例，只能作简单的引流处理。（2）急诊手术。在急诊情况下手术，术前准备仓促，加上患者全身状况差，未能有效改善，局部炎症严重，组织水肿明显，术中出血多，解剖关系欠清楚，手术难度大，对部分病灶无法作彻底处理，被迫匆匆结束手术，造成病灶遗漏。（3）肝内胆管结石对结石部位判断不准确，手术方式选择错误，对治疗原则认知不足，残留病灶。存在肝内胆管结石患者只行胆总管切开取石；肝内多个肝段或肝叶有结石，只切除相对简单的肝左外叶，而忽视对其他部位结石、病灶的处理；有高位胆管狭窄者行狭窄以远的胆肠吻合，未处理胆管狭窄。（4）重视了胆囊结石，忽视了合并存在的胆总管结石，致术后胆总管结石的发生。（5）设备、条件限制，无法对病灶作彻底处理。（6）胆结石复发。胆石病的成石因素持续存在，胆道感染未能有效控制，胆道梗阻，胆汁排出受阻，胆汁淤滞，即使术中暂时取尽了结石，术后亦可能造成结石复发。（7）术中对原有的胆道狭窄未解除，术后出现损伤性胆道狭窄、胆肠吻合口狭窄。

2.2 预防胆石病术后再次手术的对策 造成胆道再手术的原因很多，如能重视首次手术[4]，分析病情，充分做好首次手术的术前准备，制定好治疗方案，认真细致的术中操作，术后预防并发症的发生，可有效避免再次手术。可从以下几个方面来预防：（1）把握手术时机，尽量避免急诊手术。尤其对于病情复杂者，急诊手术，由于术前准备仓促，患者全身状况差，炎症未能很好的控制，急诊手术往往有更大的风险，术后甚至可能发生并发症而影响整体治疗效果。对患者全身情况差、病情复杂的可先行保守治疗，如经皮肝胆管引流术、经内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆囊穿刺引流术，待炎症控制、病情稳定后再作彻底的手术处理。当然，在保守治疗中如效果不佳，应及时、果断手术干预。（2）完善术前准备。术前改善患者的全身状况，纠正水、电解质平衡紊乱，改善营养状态，改善肝功能，以能承受手术的打击。术前对患者的病情应有明确了解，对病灶部位、结石分布、胆管狭窄位置等情况术前必须做到心中有数。术前行月超检查是必须的，根据患者的实际情况，合理选择联合应用CT、MRCP、PTC、ERCP等检查，对于病情复杂的患者，单一的检查常不能获得全面完整的诊断，应有两种及以上检查相互印证。随着科学的进步，有条件者已将3D数字技术应用于临床，其对术前病情的判断，如病灶位置、胆结石分布、胆道扩张、狭窄部位可以更为全面清楚的了解，对指导手术有极大的帮助[5]。（3）遵循胆道外科手术原则。“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的治疗原则，它们之间紧密相连，缺一不可，应深刻理解，并切实执行。肝内胆管结石的外科治疗多种方法中，首推肝叶切除术[6]，能获得最好结果。切除病变、萎缩、毁损的肝叶、肝段，清除了结石，同时也切除了狭窄、扩张的胆管，直接去除病灶了。本组中肝切除22例，有效减少术后再次手术的发生。根据术前的检查，结合术中探查结果，对具体每一例患者应采取个体化的治疗，必要时可结合术中月超、胆道镜、胆道造影对病情进行重新评估，对患者采取合理的治疗。术中月超检查可以发现病灶的部位，结石的分布，引导取石以降低残石率。胆道镜作用更大，应用更多，术中可在胆道镜明视下用取石篮、碎石器械、气囊导管取石，同时可观察胆道的结构、黏膜等情况，是否有胆道狭窄。术中胆道造影对了解胆道系统有无变异，避免胆管损伤，防止结石残留有很大的作用。对肝门部、肝内胆管狭窄，需行肝门部切开胆管成形术+胆肠吻合术，从前壁切开，保护胆管后壁，保护胆管血供，黏膜对黏膜吻合，并保证吻合口够大、无张力，保证吻合口远端通畅无梗阻，从而矫正狭窄，实现胆汁通畅引流。

[1]黄志强．黄志强胆道外科[M]．济南:山东科技出版社,1998:704-720．

[2]Terblanche J,Werthley C S,Spence R A L,et al．High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures[J]?Surgery,1990,108: 828-834．

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组．胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)[J]．中华消化外科杂志,2013,12(2):81-90．

[4]梁力建．努力避免非计划性的胆道再次手术[J]．中国实用外科杂志, 2006,26(3):161-162．

[5]谢敖文,方驰华．3D技术在复发性肝胆管结石诊断和手术方式选择中的价值[J]．中国实用外科杂志,2013,33(1):43-46．

[6]黄志强．胆石病[J]．中国医刊,2011,46(5):3-8．

2013-10-23）

（本文编辑：欧阳卿）

311800 诸暨市中医院外科五病区