外伤性多发颅内血肿临床特点及预后危险因素分析

乐海伟 沈伟 沈建 周永庆

●诊治分析

外伤性多发颅内血肿临床特点及预后危险因素分析

乐海伟 沈伟 沈建 周永庆

外伤性多发颅内血肿（traumatic multiple intracranial hematoma，TMIH）约占外伤性颅内血肿的14%～21%，病情急重、变化快、预后差，其病死率为单发颅内血肿的4倍，目前关于此类血肿的文献报道不多。现对北仑区人民医院收治的181例TMIH患者的临床资料作一回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2001-10—2011-09收治的TMIH患者181例。纳入标准：年龄16～70周岁；无合并重要器官严重损伤；排除厚度＜0.5cm的硬膜外血肿或直径＜1cm的脑内血肿。其中男126例，女55例，年龄17～68岁，平均36.4岁。受伤原因：车祸伤86例，砸伤28例，坠落伤53例，其他14例。临床表现：入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞8分60例，≤8分121例；6h内GCS评分下降60例；受伤至入院时间0.5～5h，平均1.4h；入院后瞳孔变化（一侧或双侧扩大）91例；环池受压95例，中线移位≥0.5cm者55例，＜0.5cm者126例；低血压127例；多发颅内血肿类型：硬膜外血肿（EDH）为主64例，脑内血肿（ICH）为主65例，硬膜下血肿（SDH）+ICH为主52例；颅内压17～48mmHg，平均29.6mmHg。

1.2 治疗情况 所有患者行神经系统常规检查、监测瞳孔及生命体征变化，予脱水、预防应激性溃疡及补液支持等治疗。行血肿清除+去骨瓣减压术127例，保守治疗54例。

1.3 观察指标 （1）患者年龄、性别、受伤原因、受伤至入院时间、入院时GCS评分、入院6h内GCS评分下降程度。低血压：指入院后收缩压下降至90mmHg以下者。颅内压：入院后颅内压监测最高值。瞳孔变化：分正常瞳孔和异常瞳孔（一侧或双侧瞳孔散大）。（2）环池情况、中线结构及血肿类型：头颅CT检查环池是否明显受压或闭塞，中线结构是否移位，移位分为：＜0.5cm和≥0.5cm。（3）预后：伤后6个月随访，按格拉斯哥结果评分（GOS）分为预后良好（恢复良好、中度残废和重度残废）和预后不良（植物生存与死亡）两组。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。对于组间比较有统计学意义者，纳入多因素logstic回归分析。

2 结果

181例TMIH中，手术治疗127例，出现术后迟发性血肿再次手术24例，其中18例在第1次手术时发生急性脑膨出。根据术后半年GOS评分，预后良好占126例（69.6%），其中恢复良好17例，中度残废54例，重度残废55例；预后不良占55例（30.4%），其中植物生存35例，死亡20例。

2.1 两组患者预后影响因素的单因素分析 见表1。

由表1可见，两组患者入院GCS评分、颅内压、瞳孔变化、环池受压、中线移位、血肿类型和手术是否减压的差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），其他影响因素的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 预后影响因素的多因素logstic回归分析 见表2。

由表2可见，入院GCS评分、瞳孔变化、环池受压、中线移位、SDH+ICH类型和手术减压均为影响预后的独立危险因素（P＜0.05或0.01）。

3 讨论

TMIH是指在颅脑受伤后，颅内出现2个或者以上血肿，同时发生或者相继发生并且血肿之间互不相联[1]。目前，临床上对TMIH的认识尚无清晰统一的观点。TMIH伤后的病理生理机制以及颅内压的梯度改变较颅内单发血肿更为复杂多变，决定了其手术指征、手术时机和手术方法有一定的特殊性[2-3]。TMIH主要是对冲性损伤，脑水肿严重，一旦血肿过大或迅速增大，极易引起脑疝，特别是同侧的多发血肿，由于颅内压力梯度差较大，产生脑疝的危险性更大。手术时，当一侧血肿清除后，引起颅内压力急剧下降，导致填塞效应解除，更易出现对侧的血肿增大或迟发性血肿的发生[4-5]。此外，过度使用脱水剂和血压控制不良等原因也可以导致血肿增大。

表1 两组患者预后影响因素的单因素分析

表2 预后影响因素的多因素logstic回归分析

目前，TMIH的手术适应证尚无完全一致的观点。笔者认为，下列情况应及时行手术治疗：（1）神志不清，一侧血肿量＞20ml且中线偏移≥0.5cm；（2）因血肿压迫引起瞳孔变化；（3）环池受压，变窄或消失；（4）颅内压监护发现颅内压持续增高，脱水药物使用效果不明显；（5）位于颞部和后颅窝血肿由于易引起脑疝。不同部位的血肿，一般先于有脑疝或血肿较大的一侧开颅手术。对于是否行去骨瓣减压，笔者认为对有瞳孔变化、中线结构明显移位，环池受压均需同侧去骨瓣减压。对于多发性颅内血肿患者，由于对侧血肿增大或恶性脑肿胀等原因，术中极易发生急性脑膨出，本组共有18例出现术中急性脑膨出。通过先行血肿部位钻孔清除部分积血再行血肿清除术，达到缓慢平稳减压，防止填塞效应突然消失，导致对侧损伤部位血肿发生或增大，一定程度上能够避免术中急性脑膨出的发生[4-5]。

目前，国内外学者大多认为TMIH预后较差。Caroli等[1]报道95例TMIH患者中预后不良占27%。赵时雨等[3]报道预后不良达30.8%。本组资料显示预后不良达30.4%，与国内外报道基本一致，但目前对影响TMIH预后因素报道较少。Caroli等[1]认为，以硬膜下合并脑内血肿为主的类型、低GCS评分、持续存在并进行性加重的颅内高压和瞳孔对光反应消失提示预后很差。Koumtchev[6]认为，从外伤发生到得到治疗的时间也对预后有着重要的影响。本组通过多因素分析发现，入院GCS评分、瞳孔变化、环池受压、中线移位、SDH+ICH类型和手术减压治疗是影响预后独立危险因素。

近年的临床研究显示，去骨瓣减压术能较有效地降低颅内压、增加脑血流量，降低致残率及致死率[7]。本研究结果表明，去骨瓣减压能够明显改善TMIH患者的预后，并且其OR值为18.02，预测风险大于其他预后因素，证实去骨瓣减压是TMIH预后的重要指标之一。GCS评分是衡量颅脑外伤后病情变化严重程度的主要指标，评分越低，脑损伤越严重。Aarabi等[8]的研究表明，GCS＞6分患者预后良好是GCS＜6分者的10倍。本文结果显示，预后不良组平均GCS评分5.78分，入院GCS评分是预测TMIH的重要预后因素。中线结构、环池受压和瞳孔变化是反映深部脑组织如间脑和脑干损伤情况的证据，因此存在这些因素的患者预后相对较差。SDH+ ICH是TMIH预后独立危险因素，本组52例SDH+ICH患者中预后不良占56%。

综上所述，入院GCS评分、中线结构、环池受压、血肿类型、瞳孔变化和去骨瓣减压术是TMIH预后独立危险因素，临床治疗时需要充分掌握TMIH的临床特点，及时而规范的治疗，解除脑干受压，使中线移位及时恢复。

[1]Caroli M,Loeatelli M,Companella R,et al．Multiple intracranial lesions in head injury:clinical considerations,prognostic factors,management,and results in 95 patients[J]．Surg Neurol,2001,56 (2):82-88．

[2]Vincent J L,Berre J．Pdmer on medical management of severe brain injury[J]．Crit Care Med,2005,33(6):1392-1399．

[3]赵时雨,袁先厚,陈卫国,等．外伤性多发性颅内血肿的预后评估[J]．中华创伤杂志,2003,19(1):53-54．

[4]Su T M,Lee T H,Chen W F,et al．Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma:clinical features and outcome[J]．J Trauma,2008,65 (6):1298-1302．

[5]Shen J,Pan J W,Fan Z X,et al．Surgery for contralateral acute epidural hematoma following acute subdural hematoma evacuation:five new cases and a short literature review[J]．Acta Neurochir(Wien),2013,155(2):335-341．

[6]Koumtchev Y．Our experience in diagnosing and surgical treatment of traumatic intracranial hematomas．Analysis of 610 patients[J]．Folia Med(Plovdiv),1993,35(3-4):55-59．

[7]梁玉敏,江基尧．去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤-放弃还是坚持[J]?中华神经外科杂志,2012,28(2):207-209．

[8]Aarabi B,Hesdorffer D C,Ahn E S,et al．Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J]．J Neurosurg,2006,104:469-479．

2013-03-14）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A61）

315800 宁波北仑区人民医院神经外科（乐海伟、沈伟）；浙江大学医学院附属第一医院神经外科（沈建、周永庆）