克氏针软骨下排钉辅助支撑在复杂胫骨Pilon骨折治疗中的应用

吕国强 黄淑明 褚旭峰 兰树华 叶积飞 郑荣宗 吴泉州

克氏针软骨下排钉辅助支撑在复杂胫骨Pilon骨折治疗中的应用

吕国强 黄淑明 褚旭峰 兰树华 叶积飞 郑荣宗 吴泉州

胫骨Pilon骨折是指累及胫骨远端负重关节面和干骺端的骨折，约占所有胫骨骨折的7%～10%[1]。复杂的胫骨Pilon骨折系高能量暴力损伤所致，易发生关节面压缩塌陷或干骺端爆裂，且常伴腓骨远端骨折和严重软组织损伤[2]。由于损伤常较严重，手术治疗后创口易并发感染、皮肤坏死，甚至钢板外露、遗留伤残等，使得临床处理较为棘手[3]。该类骨折为Rüedi-Allgwer分型Ⅲ型与AO分型C3型，其特点为关节面压缩、塌陷，骨折块粉碎、移位，治疗时如何在减少并发症的前提下更好地重建与维持胫骨远端关节面的完整结构，已成为骨科医师不断追求的目标[4]。我们自2006-05—2012-01，采用克氏针软骨下排钉辅助治疗复杂胫骨Pilon骨折18例，获得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 18例复杂胫骨Pilon骨折患者中男13例，女5例；年龄22～74岁，平均37.8岁；左侧10例，右侧8例。致伤原因：高处坠落伤12例，重物砸伤1例，交通事故伤3例，运动伤2例。均为Rüedi-Allgo wer分型Ⅲ型、AO分型C3型骨折。开放性骨折3例，闭合性骨折15例。合并腓骨骨折16例。受伤至手术时间2h～16d，平均8.7 d。

1.2 治疗方法 开放性骨折行急诊手术内固定，闭合性骨折均待局部肿胀消退、出现皮纹征后再行手术。常规进行踝关节正侧位X线片、胫腓骨中上段正侧位X线片、胫腓骨下端CT三维重建等检查，以评估骨折粉碎、移位及关节面塌陷情况，制定相应的手术方案。对于合并腓骨远端骨折者，先复位腓骨以恢复踝关节力线与高度，以利胫骨远端关节面重建。常规消毒铺巾，在止血带下进行手术。对腓骨远端骨折及后踝骨折者，取腓骨后外侧入路联合胫骨前内侧入路；对于胫骨远端伴有后踝、内踝骨折者，取内后侧入路联合前外侧入路。暴露骨折端后，冲洗术野创面，探查关节内有无游离碎骨片。按照由外向内、由后向前的顺序直视下复位胫骨下端关节面。如存在后踝骨块或关节面压缩塌陷时，临时打开前方主骨块，联合后外侧切口将移位或塌陷的后踝关节面撬拨复位，然后整复中央“天花板”及前方骨块以恢复踝关节面的完整；以距骨关节面作为复位的模板，复位后使用2～3枚克氏针行软骨下排钉辅助支撑复位的关节面，然后处理内踝骨块。对于重建塌陷的关节面和粉碎性的移位骨块复位后骨折端出现缺损者，取髂骨或人工骨植骨填充缺损支撑复位的骨折，经C臂X线机透视确认骨折复位满意后，行胫骨远端前外侧解剖锁定板或“L”型排钉解剖锁定板内固定；伴有内踝骨块者行空心螺钉或克氏针张力带固定，伴有后踝骨折者予以接骨板支撑。对术中探查发现同时存在下胫腓联合分离者，用1～2枚螺钉固定。冲洗切口，彻底清理关节内碎屑，修复破损的关节囊和伸肌支持带，逐层缝合，肿胀显著者切口周缘皮肤行网眼减张，留置硅胶引流管接负压引流，无菌棉垫加压包扎。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，加强消肿及预防血栓形成，使用抗生素2～5d以预防感染，根据引流量情况于术后2～3d拔除引流管。术后即时开始足趾屈伸及膝、髋关节功能锻炼；术后3～4周在康复师指导下行踝关节被动功能锻炼。定期复查X线片，根据骨折愈合情况逐步负重。应用月urwell-Charnley影像学评价标准[5]对术后即刻与术后1年骨折复位质量进行评估；按照Mazur踝关节评分标准[6]对末次随访时的踝关节功能恢复情况进行评估。

2 结果

本组患者出院后均获门诊随访，随访时间15～52个月（平均31.9个月)，患者在术后10～48周（平均18.7周）经X线片或三维CT重建提示达骨性愈合，其中延迟愈合2例。术后发生切口坏死2例，经换药等治疗后分别于3、6周后痊愈；创口感染3例，其中2例经换药联合抗感染治疗痊愈，1例经清创手术联合抗感染治疗5周后痊愈；无急、慢性骨髓炎形成；无内固定物松动、断裂等发生。手术后即刻与术后1年骨折的复位质量基本相同。末次随访时踝关节功能评估：优8例，良7例，可2例，差1例，优良率达83.3%。典型病例手术前后影像学检查所见见图1。

图1 74岁女性患者，高处坠落伤致右侧Redi-Allgower分型Ⅲ型胫骨Pilon骨折，其手术前后影像学检查所见（A～D：术前X线片及CT三维重建示严重粉碎性骨折伴关节面压缩塌陷；E、F：术后X线片示采用克氏针软骨下排钉辅助治疗后胫骨远端关节面解剖复位）

3 讨论

3.1 复杂胫骨Pilon骨折的特点及手术时机 复杂胫骨Pilon骨折患者往往伴有较为严重的软组织损伤，伤后肢体多因骨折部的血肿及骨折端的挤压与刺激、软组织挫伤等而出现显著肿胀，甚至出现张力性水疱或血泡。若手术时机选择不当，易因医源性创伤而使术后切口感染、坏死的风险增加。因此，术前对软组织损伤的评估与控制对于复杂胫骨Pilon骨折的治疗也极为重要。本组患者受伤至手术时间平均为8.7d，我们建议闭合骨折在伤后1～2周，肢体局部出现皮纹征、软组织条件好转、肿胀消退即可尽早安排手术。一般认为超过3周，骨折端出现血肿机化，骨折复位较难，不易达到解剖复位而影响预后疗效[7]。本组15例闭合性严重Pilon骨折患者均采取延期手术复位内固定，均取得较满意的疗效。我们认为延期手术可使骨折端临时得到稳定，避免骨折端进一步刺激软组织和早期手术的创伤，使骨折周围的软组织能得到修复；此外，待软组织肿胀消退后可使手术置入内固定物后切口缝合张力减少，能有效降低皮肤坏死与感染的风险。

3.2 克氏针排钉技术的必要性 关节内骨折后，关节面不平整、不稳定以及力线异常导致的长期过度负载可引起软骨发生退行性改变，而复位程度是影响远期功能预后的关键因素[8]，所以，关节面达到解剖复位和坚强的内固定是复杂胫骨Pilon骨折治疗最重要的因素。对于Pilon骨折最满意的治疗效果是获得一个稳定的、对位良好、活动正常的踝关节，并最大限度地减少踝关节周围并发症的发生。锁定钢板的多枚螺钉呈多角度固定，对胫骨远端既能起到角稳定、抗拔出的坚强固定，又能起到一定的支撑固定的作用，同时还能够保护骨皮质的血运。软骨下骨板的质量对于预防关节面塌陷非常重要。由于复杂胫骨Pilon骨折关节面塌陷、粉碎，因骨块细小，抑或因近关节面而无法依靠锁定螺钉有效固定、支撑，常常导致术后关节面复位丢失。有研究表明，软骨下克氏针可明显增强压陷型关节面的承载力，保护关节软骨，防止术后在非负重运动期间关节面高度的丧失[9]。本组患者采用克氏针软骨下排钉辅助固定，治疗后即刻与术后1年骨折的复位质量相似，表明软骨下克氏针排钉辅助支撑可有效减少关节面复位再丢失。

3.3 克氏针排钉技术的优缺点 克氏针排钉技术的优点主要有：（1）由于复杂胫骨Pilon骨折的关节面粉碎、塌陷，关节面周围的碎骨块常常太小而无法用螺钉等其他方式固定，而克氏针细小，能够避免骨折部无法固定而缺损或固定时发生医源性劈裂的危险。（2）各克氏针能起到软骨下有效支撑关节面，增强软骨下骨板强度，弥补传统胫骨远端接骨板的不足，避免后期胫骨远端关节面再次塌陷，有效减少因关节面不平整而发生的骨关节炎。（3）克氏针联合螺钉，可以起到多角度、多点网状固定粉碎的骨块，提高胫骨远端粉碎性骨折的固定强度。但必须指出，克氏针做排钉留置于骨内可能出现针尾对周围组织的激惹。另外，因克氏针光滑无螺纹，在后期运动中或骨块吸收的情况下有发生松动退针的风险。由于本组病例数较少，这一技术的优缺点还有待进一步观察。

3.4 技术要点 在重建骨骼结构时，往往因胫骨远端粉碎、压缩塌陷而使得踝关节面的高度丢失，通常情况对于伴有腓骨远端骨折者先行复位固定以恢复踝关节面的高度，然后胫骨关节面的复位以距骨顶作为参照，由后向前、由外向内的顺序逐一复位。由于骨折撬拨、复位后多存在关节面近端骨缺损，为此，我们主张取自体髂骨行骨缺损区充分植骨以支撑塌陷的关节面，在增加骨折端的结构稳定性和促进骨折愈合的同时，起到有利于早期开始功能锻炼和减少关节面再塌陷的风险的目的。胫骨远端靠近关节面侧的锁定螺钉固定时，除避免与其他螺钉相撞外，均尽量选用长螺钉固定以起到支撑作用，对于无法通过钢板固定的较大移位骨块，可另加用螺钉固定。在进行软骨下克氏针排钉辅助支撑操作时，需严密把关克氏针的方向以免进入关节腔内，留置的克氏针尾端应尽量贴附骨面、旋入钢板侧以减少对胫前肌腱的刺激。

综上所述，对复杂胫骨Pilon骨折，选择合适手术时机，采用克氏针软骨下排钉辅助支撑固定，能有效恢复及维持踝关节面的解剖，对提高手术质量改善患者的预后有一定的帮助。

[1]Gülabi D,Toprak O,Sen C,et al．The mid-term results of treatment for tibial pilon fractures[J]．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2012,18(5):429-435．

[2]SeolaroJ,AhnJ．Pilon fractures[J]．Clin Orthop Relat Res,2011,469 (2):621-623．

[3]沈啟捷,刘亚斌,金硕．影响切开复位内固定治疗Pilon骨折疗效的相关因素分析[J]．中华医学杂志,2012,92(27):1909-1912．

[4]Koulouvaris P,Stafylas K,Mitsionis G,et al．Long-term results of various therapy concepts in severe Pilon fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(5):313-320．

[5]Burwell H N,Charnley A D．The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J]．J Bone Joint Surg Br,1965,47(4):634-660．

[6]Mazur J M,Schwartz E,Simon S R．Ankle arthrodesis．Long-term follow-up with gait analysis[J]．J Bone Joint Surg Am,1979,61(7): 964-975．

[7]Horisberger M,Valderrabano V,Hintermann B．Posttraumatic ankle osteoarthritis after ankle-related fractures[J]．J Orthop Trauma, 2009,23(1):60-67．

[8]Stufkens S A,van den Bekerom M P,Kerkhoffs G M,et al．Long-term outcome after 1822 operatively treated ankle fractures:a systematic review of the literature[J]．Injury,2011,42(2): 119-127．

[9]Beris A E,Soucacos P N,Glisson R R,et al．Load tolerance of tibial plateau depressions reinforced with a cluster of K-wires[J]．Bull Hosp Jt Dis,1996,55(1):12-15．

2013-11-15）

（本文编辑：沈叔洪）

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兰树华，E-mail：lsh2681225@163.com