B超定位下肋骨内固定术的应用价值探讨

雷国荣 卜德华 杜峰 吴卫春 许坚 何斌

B超定位下肋骨内固定术的应用价值探讨

雷国荣 卜德华 杜峰 吴卫春 许坚 何斌

肋骨内固定术在我院已开展多年，手术开展的初期切口选择多是通过CT及X线检查来确定，有时发现切口下方并非骨折所在位置甚至相距较远，给操作带来困难甚至需要延长切口，因此需要一种更好的方法能够在体表准确定位骨折位置，从而帮助临床医师准确地选择切口。通过临床实践，我们发现超声能够对肋骨骨折断端清晰显像，从而能在体表定位骨折位置，依据这些定位点再选定切口，切开胸壁后就可顺利找到骨折断端，有利于手术操作，治疗效果良好。现将我们的经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院1998-6—2012-10共行肋骨内固定术34例，其中男29例，女5例，年龄25～67（43.42± 7.95）岁。交通事故伤25例，高处坠落5例，重物砸伤3例，室内摔伤1例；单纯肋骨骨折15例，合并其它部位损伤19例（连枷胸6例）；多根多处肋骨骨折9例，多根肋骨骨折25例；合并胸骨骨折3例，两侧肋骨骨折4例。肋骨骨折部位为第l～12肋骨，以第4～7肋骨骨折较常见，1～3肋骨（高位肋骨）骨折5例。34例均合并不同程度肺挫伤及胸腔积液；合并创伤性休克6例（失血性休克4例，胸腔闭式引流出血量均≥1 000ml），肺膨胀不全及血气胸18例，张力性气胸2例，心包破裂1例，纵隔气肿2例；头部损伤5例，其它部位骨骼损伤9例，腹部损伤5例，膈肌破裂1例。所有患者根据病史、临床表现进行病情评估，结合胸部X线和胸部CT检查确定诊断。

1.2 方法 采用荷兰PHILLIPS公司IE33型超声诊断仪（7.5～12.0MHz高频探头）。术前月超医师对患者骨折断端位置进行体表定位（高频超声下骨折的影像见图1，为同一患者不同肋骨骨折图像），并用龙胆紫溶液作体表标记，手术医师根据这些标记的连线，考虑胸部解剖来选定合适的切口，切开皮肤、皮下组织及肌层，在肌层深面钝性游离探查肋骨骨折断端位置，逐根游离肋骨骨折断端，用扩髓器进行两断端扩髓，插入可吸收骨固定系统（成分为聚左旋乳酸，PLLA），钳夹合拢两断端，解剖复位后，于两断端用双“7”号丝线交叉捆扎固定，完成肋骨骨折固定。根据骨折的部位及髓腔大小嵌入不同型号的PLLA。

图1 患者骨折高频超声下影像所见（A：第5肋，B：第7肋）

2 结果

本组患者手术持续时间30～90（50±12）min，每例固定肋骨2～6根，使用髓内钉2～9（5±1）枚。其中固定2～3根者9例，4～6根25例；使用5枚以下髓内钉者14例，5枚以上者20例。平均住院天数10～29（18±2）d。术中、术后无一例死亡。本组患者于术后3～7（5±1）d拔除胸腔闭式引流管。拔管后中等量以上胸腔积液6例，经胸腔穿刺抽液后治愈。术后发生肺不张4例，经纤支镜吸痰，辅以雾化等物理治疗后治愈。术后复查X线胸片32例肋骨骨折得到解剖复位，塌陷的胸廓再次膨起，恢复了支撑功能。2例患者部分肋骨由于碎裂严重，固定效果偏差，X线胸片仍提示错位分离。随访3～18个月，34例患者均恢复良好，逐渐恢复工作能力。

3 讨论

一般肋骨骨折内固定切口位置的选择基本都是根据患者胸部体征（凹陷/错位断端）、CT及X线粗测形成。切口的选择应本着易于显露、损伤小和美观的原则，切口要靠近骨折部位，胸部CT肋骨重建有助于定位[1]；但可能仍存在主观判断及重建影像角度的影响，实际切开后发现部分骨折位置并非在我们切口的附近。我院利用月超体表定位肋骨骨折位置然后确定手术切口行肋骨内固定术，34例患者切口均一次形成且准确，切口大小适中，并未因为术中发现骨折位置离切口较远而需要弧形延长切口或加大游离范围，对患者手术创伤减小，同时降低了手术操作的难度，缩短了手术时间，利于患者术后康复。

高频超声对肋骨骨折的诊断有明确价值[2]。高超声频率，浅表区分辨率好，但深部穿透声越差，深部的分辨率也越差。而频率越低浅表区分辨差，穿透性好，深部分辨也就较好。因此，根据这一特性，检查不同的器官宜选用不同频率的探头。肋骨骨折属于浅表组织，我们选用7.5MHz以上的频率达到了清晰显示骨折情况。虽然超声显像不能反映出整根肋骨全貌，且受气体干扰明显，对肺部、胸腔等并发症不能及时发现，但是诊断肋骨及肋软骨骨折局部表现有着明显的优点。使用高频率超声能清晰显示肋骨骨皮质表现是否连续完整，对轻微肋骨骨折错位程度的定性与定量显示准确[3]。新鲜肋骨骨折显示骨折处骨皮质强回声光带连续性中断，不同程度错位分离，可显示低回声骨折线，骨折线多呈斜折，部分呈横折或断或不规则，骨折断端错位明显时表现为骨折处呈局限性成角，骨折周围软组织回声减低，骨折处可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声，探头触及骨折处加压时可触及骨擦感，部分同一肋骨可见多处改变。也正是利用了高频超声的上述优点，给临床肋骨骨折体表准确定位创造了条件，使得切口选择更有针对性及准确性。

月超定位下肋骨内固定术的适应证主要考虑以下一些情况：（1）胸廓塌陷畸形明显，胸壁软化，发生反常呼吸、连枷胸；（2）骨折端移位特别明显或多段骨折；（3）胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；（4）合并胸内脏器损伤需开胸探查，止血时附带行肋骨固定；（5）骨折类型适合行手术内固定，且能达到固定效果；（6）固定部位负重不大，局部无骨髓炎、化脓性感染；（7）患者年轻，对美观要求较高，经济条件许可等[4]。

PLLA是一种新型的骨折内固定材料，其强度虽然没有金属材料大，但能满足固定骨折的肋骨，消除反常呼吸。可吸收肋骨钉经过插入骨折两端髓腔内能达到解剖复位，愈合后胸廓不留畸形。由于肋骨之间有肋间肌附着，复位后不会发生旋转等错位，无需附加其他任何固定，简化了手术，减少了并发症的发生；亦不会卡压肋间神经引起术后疼痛。有文献报道可吸收肋骨钉术后3年能被吸收、并消失，无需二次手术取出，减轻患者的痛苦和经济负担[5]。

我们认为，肋骨骨折内固定术（我院主要采用PLLA固定）是一种成熟的术式，利用高频超声特性精确选择手术切口尚无文献报道。肋骨骨折位置予体表定位后选择切口，是一种新的更好的方法，有利于精准选择切口及缩小切口，减轻患者的手术创伤，同时使手术操作更加容易，值得临床推广。

[1]何启明,廖佰勇,周义建,等．可吸收髓内钉治疗肋骨骨折38例[J]．创伤外科杂志,2010,12(5)：411-412．

[2]张卫兵,陈建,刘华,等．高频超声诊断肋骨骨折的临床价值[J]．武警医学, 2009,20(1)：55-56．

[3]黄志凌,毛李华,李春苑,等．高频超声与X线在肋骨骨折诊断中的对比分析[J]．中国医药指南,2011,9(18)：26-27．

[4]高军熊,汉鹏．可吸收髓内钉在多发性肋骨骨折内固定中的应用[J]．中国修复重建外科杂志,2008,22(3)：379-381．

[5]李克耀,刘晋梁,罗霄,等．采用可吸收肋骨钉手术治疗连枷胸九例[J]．中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2)：207．

（本文编辑：杨丽）

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本刊编辑部

2013-03-27）

余杭区科技局（2012医学019）

311100 杭州市余杭区第一人民医院胸心外科（雷国荣、杜峰、吴卫春、许坚、何斌），超声科（卜德华）