糖皮质激素预防成人气管插管拔管后喉喘鸣和再插管发生率的荟萃分析

宗酉明 陈智清 曹伟中

糖皮质激素预防成人气管插管拔管后喉喘鸣和再插管发生率的荟萃分析

宗酉明 陈智清 曹伟中

目的 探讨糖皮质激素预防成人气管插管拔管后喉喘鸣和再插管发生率的作用。 方法 通过计算机和手工检索中文期刊数据库，Pubmed、Embase、Web of Science数据库，收集文献报道成人气管插管拔管前静脉注射地塞米松或氢化可的松或甲基强的松龙预防气管拔管后喉喘鸣和再插管发生率的临床随机双盲对照研究，并行Meta分析。 结果 纳入6篇随机双盲对照研究，患者共1 717例，其中糖皮质激素预防组884例，0．9%氯化钠溶液安慰对照组833例。3篇文献应用气囊放气漏气量预测喉喘鸣高风险患者作为研究对象，3篇未进行喉喘鸣高风险患者筛选。拔管前静脉注射糖皮质激素能降低患者拔管后喉喘鸣发生率（RR 0．37，95%CI 0．21～0．64）；减少拔管后再插管发生率（RR 0．40,95%CI 0．25～0．63），但不能降低未进行喉喘鸣高风险评估亚组患者拔管后喉喘鸣发生率（RR 0．39，95%CI 0．13～1．21）。 结论 对成人喉喘鸣高风险患者建议在拔管前常规应用糖皮质激素预防拔管后喉喘鸣和再插管发生率，其作用与糖皮质激素预防使用的开始时间和使用剂量有关。

糖皮质激素 气管拔管 喉喘鸣 再插管

在救治危重患者过程中，气管插管是建立人工气道进行机械通气支持的常用技术。虽然目前气管插管均采用了大容量低压气囊设计的导管，但插管时间超过24h仍然可能对气管黏膜产生机械性压迫刺激而出现黏膜水肿、炎症及溃疡，导管拔除后易出现喉喘鸣、喉头水肿等急性呼吸道梗阻症状，甚至需要进行气管再插管[1-2]，以致延长ICU滞留时间，增加医疗费用、院内感染等发生风险以及病死率[3]。在新生儿或儿童中应用糖皮质激素来预防气管插管拔管后喉喘鸣的研究结论基本一致[4-6]，但对于应用糖皮质激素预防成人气管插管拔管后喉喘鸣以及降低气管再插管率等研究和荟萃分析尚无定论[7]。部分早期研究报道认为应用糖皮质激素无效，也有文献认为对于气管插管时间超过24h、气囊放气漏气量＜潮气量的24%或＜110ml的喉喘鸣高风险患者，糖皮质激素预防性应用是有效的[8]。为此，笔者对1980-01-01—2013-06-30公开发表的6篇临床随机对照研究文献进行荟萃分析，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 计算机联机中文检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（C月M）、维普和万方中文科技期刊全文数据库。英文检索Pubmed、Embase、Web of Science数据库，并辅以文献追溯和手工检索。检索策略如下：（1）检索关键词中文为地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙、倍他米松和气管拔管、喉头水肿、喉喘鸣、气道梗阻、再插管，英文为extubation、postextubation、post-extubation、laryngeal edema、laryngeal stridor、reintubation、airway obstruction and dexamethasone、hydrocortisone、methylprednisolone、betalmisone；（2）语种限为中文和英文；（3）研究年限为1980-01-01—2013-06-30；（4）研究对象限制在“人类”，且年龄≥15周岁；（5）研究类型为临床随机双盲对照病例研究。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）在内外科ICU接受气管插管呼吸机机械通气治疗后患者符合脱机标准，采用随机双盲法在气管插管拔管前静脉注射糖皮质激素或者0.9%氯化钠溶液安慰剂的对照试验，距末次给药至少1h；（2）有研究开展或发表的时间和地点，并以论文形式发表；（3）文献研究方法、机械通气患者撤机条件、撤机方法和拔管失败的判定标准基本一致；（4）糖皮质激素预防组和安慰剂对照组样本量明确，组间在基线水平均衡可比。排除标准：（1）年龄＜15周岁；（2）排除咽喉部炎症、损伤和外科手术等，不包括麻醉手术后拔管及气管插管保留时间＜24h；（3）原有基础疾病应用糖皮质激素治疗者，或拔管前1周内接受激素和其他非甾体类抗炎药物治疗者；（4）曾经拔管后出现急性呼吸道梗阻者；（5）重复报道的文献，质量差、报道信息太少及无法利用的文献；未涉及治疗预后信息的文献；（6）无法获得原始数据的研究。

1.3 质量评定 由2位评价员分别独立进行质量评价和资料提取，交叉核对结果。采用Jadad量表进行评定，分为1～5分（1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究）。评价内容包括：患者是否随机分组；是否采用盲法；是否描述失访、病例脱落及处理情况；组间基线是否具有可比性；除干预措施外其他处理是否一致；对干预措施的估计是否准确。如遇评价结果分歧时，通过讨论解决或由第三方仲裁解决。获得的临床试验文献如资料不全或无法获取原始资料，则剔除该研究。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.2统计软件。组间异质性检验采用I2表示，I2值从0%到100%，0%说明无异质性，越大说明异质性越显著。若研究组间异质性检验无显著，则采用Mantel-Haenszel固定效应模型；若异质性检验显著，则采用Mantel-Haenszel随机效应模型。发表性偏倚采用倒漏斗形图显示。

2 结果

2.1 文献筛选纳入情况 共检索符合纳入标准糖皮质激素预防性应用对成人气管插管拔管后喉喘鸣和再插管影响的随机双盲安慰剂对照研究共6篇，详见表1，总病例数1 717例，其中糖皮质激素预防组884例，安慰对照组833例。3篇文献应用气囊放气漏气量预测喉喘鸣高风险患者作为研究对象，3篇未进行喉喘鸣高风险患者筛选。

2.2 静脉注射糖皮质激素对成人气管插管拔管后喉喘鸣的影响 见图1。

由图1可见，成人气管插管拔管后喉喘鸣发生率激素预防组和安慰对照组分别为5.3%（47/884）和16.8%（140/833）（RR 0.37，95%CI 0.21～0.64，P＜0.01）。成人喉喘鸣高风险患者气管插管拔管后喉喘鸣发生率激素预防组和安慰对照组分别为11.0%（18/163）和31.9%（37/116）（RR 0.35，95%CI 0.21～0.59，P＜0.01）；未进行喉喘鸣高风险评估亚组患者气管拔管后喉喘鸣发生率激素预防组和安慰对照组分别为4.0%（29/721）和14.4%（103/717）（RR 0.39，95%CI 0.13～1.21，P=0.10）。

2.3 静脉注射糖皮质激素对成人气管拔管后再插管的影响 见图2。

由图2可见，成人气管插管拔管后再插管发生率激素预防组和安慰对照组分别为2.7%（24/884）和6.2%（52/833）（RR 0.40，95%CI 0.25～0.63，P＜0.01）。成人喉喘鸣高风险患者气管插管拔管后再插管发生率激素预防组和安慰对照组分别为5.5%（9/163）和17.2%（20/ 116）（RR 0.31，95%CI 0.14～0.65，P＜0.01）；未进行喉喘鸣高风险评估亚组患者气管插管拔管后再插管发生率激素预防组和安慰对照组分别为2.1%（15/721）和4.5%（32/717）（RR 0.47，95%CI 0.26～0.84，P=0.01）。

2.4 发表性偏倚分析 糖皮质激素预防性使用对成人喉喘鸣高风险患者和未进行高风险评估患者气管插管拔管后喉喘鸣发生率和再插管发生率的倒漏斗图形见图3，说明6篇文献研究发表性偏倚不显著。

3 讨论

气管插管并发症主要发生在气管插管时、导管留置时以及气管导管拔管时。由于气管黏膜疏松，气管导管及其气囊可对气管黏膜产生机械性压迫或损伤，引起局部的炎性反应而出现气管或喉头水肿，文献报道其发生率可高达6%～37%[12]。严重的喉头水肿可能会因为呼吸道梗阻而需气管再插管，并因此延长患者ICU滞留时间，增加住院费用以及患者的院内感染发生风险和病死率。尽管诊断喉头水肿的金标准是喉镜或气管镜直视检查，但在临床上以出现喉喘鸣辅助判断。

预防气管拔管后喉喘鸣和防止拔管后再插管的发生一直倍受关注[15]。对于短时间气管插管患者，包括麻醉期间的气管插管，拔管后较少引起喉喘鸣和再插管，对于插管时间24h以上的患者，拔管后喉喘鸣的发生率明显增加。应用气囊放气漏气量试验，根据漏气量的大小可预测是否有发生喉喘鸣的风险。气囊放气漏气量＜潮气量的24%或＜110ml属于喉喘鸣高风险人群，说明气管导管和气管间的间隙小，拔管后很可能会发生喘鸣、喉头水肿和急性呼吸道梗阻等[8，11]。近来有学者应用超声影像技术来评估拔管后是否有发生喉喘鸣、喉头水肿的风险[16-17]。

表1 6项纳入研究的临床资料

图1 激素预防组和安慰对照组对成人气管插管拔管后喉喘鸣发生率的影响

气管导管对呼吸道黏膜的损伤刺激可引起炎症细胞趋化，释放炎症介质因子，毛细血管扩张，通透性增加，最终导致喉头水肿以及气道狭窄。有学者通过雾化吸入微量肾上腺素来减轻或治疗喉喘鸣，但治疗效果不肯定[18]。糖皮质激素具有抗炎和减轻水肿的作用，可抑制炎症反应。在糖皮质激素的选择上，主要集中在地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙。在开始给药时间的选择上，本组中2项研究均选择在拔管前1h单次静脉注射地塞米松[9]或氢化可的松[10]；2项研究在拔管前24h开始分4次使用甲基强的松龙[11]和地塞米松[12]；1项研究在拔管前12h开始分4次使用甲基强的松龙[13]；1项研究在拔管前4h开始单次使用甲基强的松龙[14]。使用的激素总用量折合成等量的氢化可的松量为100～800mg。静脉糖皮质激素开始使用的时间、剂量和总量也有不少的差异。虽然所纳入的病例均进行了严格的随机安慰剂双盲对照研究，但上述因素都可能对结果产生不同程度的偏倚影响。

激素预防性使用对成人气管插管拔管后喉喘鸣的作用结果报道不一。Fan等[2]报道认为糖皮质激素预防性使用可以降低计划性气管拔管后咽喉部水肿和再插管率；2009年Cochrane协作网对新生儿、儿童和成人的Meta分析认为激素可降低喉喘鸣高风险新生儿喉喘鸣发生率和再插管率，对儿童的作用不明确，对于成人至少需在拔管前6h，分多次应用甲基强的松龙可降低拔管后喉喘鸣和再插管率，单次应用不能预防拔管后喉喘鸣与降低再插管率[7]。本研究纳入的6项研究均为Jadad评分为5分的临床随机双盲安慰剂对照研究，结果发现激素预防性应用能降低成人气管插管拔管后喉喘鸣和再插管发生率。用气囊放气漏气量大小来评估喉喘鸣高风险患者，在喉喘鸣高风险患者组中，糖皮质激素预防组与0.9%氯化钠溶液安慰剂对照组间拔管后喉喘鸣和再插管发生率的差异有统计学意义。而未进行喉喘鸣高风险人群评估的亚组中，糖皮质激素预防组与0.9%氯化钠溶液安慰剂对照组对拔管后喉喘鸣的影响差异无统计学意义，推测可能与成人气管拔管后喉喘鸣的发生率低有关。所纳入的6项研究中，均没有报道糖皮质激素所引起的不良反应事件。

图2 激素预防组和安慰对照组对成人气管插管拔管后再插管发生率的影响

图3 倒漏斗图形（A：喉喘鸣发生率；B：再插管发生率）

在成人气管插管拔管前静脉注射糖皮质激素能降低拔管后喉喘鸣和再次气管插管发生率。在有喉喘鸣高风险因素和对喉喘鸣高风险人群建议在拔管前常规应用糖皮质激素来预防和降低拔管后喉喘鸣和再插管发生率。但本研究主要是糖皮质激素种类的选择以及应用方法，使用的剂量和预防性使用开始的时间存在不同。此外，患者基础疾病的影响因素也未能进行相应的对比分析。

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Glucocorticoids prevent post-extubative laryngeal stridor and reintubation in adults:a meta-analysis

ObjectiveTo evaluate the effects of glucocorticoids in prevention of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults． Methods Literatures in Chinese periodical database,Pubmed,Embase,Web of Science database from January1980 to June 2013 were searched．The randomized-double blind-placebo controlled clinical trials of post-extubative laryngeal stridor and reintubation after intravenous injection of dexamethasone,hydrocortisone,methylprednisolone in critical ill adults were reviewed．The meta analysis was performed with the software recommended by Cochrane Collaboration．Results A total of 884 glucocorticoid-pretreated cases and 833 saline placebo controls from six clinical trials were included．The high risk patients of laryngeal stridor were screened by cuff leak volume in 3 trials;while high risk patients were not screened in another 3 trials．Intravenous glucocorticoids reduced the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．37, 95%CI 0．21～0．64)and incidence of reintubation(RR=0．40,95%CI 0．25～0．63)．In subgroups without high risk screening glucocorticoids administration did no affect the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．39,95%CI 0．13～1．21)．Conclusion Intravenous injection of glucocorticoids can reduce the incidence of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults with high risk．

Glucocorticoid Tracheal extubation Laryngeal stridorReintubation

2014-01-28）

（本文编辑：严玮雯）

314000 嘉兴市第一医院急诊危重病医学科

宗酉明，E-mail：jxicu@163.com