常规超声结合超声造影和弹性成像对肝硬化和小肝癌的鉴别诊断价值

赵化捷　李超

[摘要] 目的 探讨常规超声结合超声造影（CEUS）和弹性成像（UE）对提高小肝癌检出率的诊断价值。 方法 常规超声、CEUS、UE三者结合进行超声评价，以病理结果作为金标准，比较3种方法对肝硬化和小肝癌的鉴别诊断价值。 结果 常规超声、UE、CEUS诊断肝癌的敏感性、特异性、准确性，三者之间的差异具有统计学意义（P < 0.05），UE对于超声造影诊断不确定的病灶诊断准确率为75%。 结论 CEUS对肝硬化结节和肝癌鉴别诊断的价值较UE更大，UE对于CEUS无法明确诊断的病灶有补充作用。常规超声、CEUS、UE三者结合，降低了对小肝癌的漏诊及误诊率。

[关键词] 常规超声；肝硬化；小肝癌；超声造影；超声弹性成像

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0083-04

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对肝局灶性病变的检出率和鉴别诊断能力较高[1]，是近年发展起来的新的影像学技术，在评价肝良恶性结节方面取得了一些进展，并且被越来越广泛地应用于临床。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）是通过了解病灶的硬度从而判断其性质，逐步被应用于肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断[2]。小肝癌的常规超声内部均呈低回声或高回声，小病灶，多有包膜、边界清楚，彩色多普勒显示病灶内条状、树枝状血流，易漏诊。本文探讨常规超声结合CEUS、UE对肝硬化结节与小肝癌结节的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年11月～2013年3月经我院临床诊疗的肝硬化患者120例，其中男100例，女20例，年龄26～70岁，平均（52.0±0.4）岁。经常规超声检查发现单个或多个小结节后，进一步做CEUS和UE，最后经病理和临床随访金标准证实为硬化结节77个，肝癌结节124个，共计硬化结节29例，肝癌结节91例。

1.2 仪器与方法

分别对患者进行CEUS、UE检查。

1.2.1 CEUS检查 ①造影剂：采用意大利Bracco公司生产的SonoVue超声造影剂，主要成分为磷脂包裹的六氟化硫微泡，微泡平均直径2.5 μm。SonoVue具有良好的安全性和患者的可接受性，且无肾毒性。SonoVue为瓶装冻干粉剂，使用前需注入生理盐水5 mL，用力振荡至完全溶解。②仪器：使用Siemens Sequoia 512超声诊断仪，探头频率1.0～4.0 MHz、4C1，配有对比脉冲序列成像技术和低机械指数（<0.2）；Philips iU22超声诊断仪，配有脉冲反向谐波技术，探头频率2.0～5.0 MHz，机械指数0.06；GE Logiq P6超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。③检查方法：所有患者先行常规超声检查，然后SonoVue用5 mL生理盐水稀释，抽取2.4 mL经左肘前静脉快速团注。在注射造影剂同时启动计时器，观察肝脏小局灶性病变实时动态的血流灌注情况和增强过程，提供肝硬化和小肝癌的诊断及鉴别诊断的新方法。造影时间5～8 min，利用机内存储设备记录造影全过程。电影回放功能能够完整记录造影剂摄取过程并实现脱机评价。必须使用低机械指数以避免微泡破裂。肝脏造影后的血管相：动脉相（10～30 s）、门脉相（31～120 s）、延迟相（121～360 s）。

1.2.2 UE检查 ①仪器：使用HITACHI HV-900超声诊断仪，EUP-C532，凸阵探头，频率4～8 MHz。②检查方法：患者取侧卧位或平卧位，探头平稳放置于患者肋间或肋缘下，当病灶清晰显示时立即启用UE功能，比较病灶同周围肝组织的硬度，为减少平均弹性系数的误差，感兴趣区的大小调节至病变大小的2～3倍，选择切面时应尽量避开肝内大血管及肝管。

1.3 图像分析

超声弹性成像概念由Ophir等在1991年提出，借助彩色编码或灰阶成像反映病灶硬度，病灶硬度不同会呈现不同颜色。通过恶性结节质地较硬、良性结节质地一般较软的弹性差异鉴别其良恶性。本研究中的弹性成像诊断采用5分评价。1级：患者病灶区与周围组织呈均匀的绿色；2级：病灶区以绿色为主；3级：病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主；4级：病灶区几乎为蓝色覆盖；5级：病灶区与周围组织呈均匀蓝色；0级：病灶区为囊性，基本不见实质成分，表现为红蓝绿相间。良性病灶0～3分，恶性病灶4～5分。根据CEUS诊断信息将所有病灶分为3级：1级：确定为肝硬化增生结节；2级：不确定；3级：确定为肝癌结节。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料以例数表示。以病理结果为金标准，分别计算常规超声、UE和CEUS诊断肝脏良恶性结节的敏感性、特异性、准确性。良恶性两组间的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CEUS观察患者120例，结节201枚，其中91例患者中，肝癌结节124枚（合并肝硬化良性结节未计入其内），29例肝硬化患者结节77枚；肝硬化结节大小0.5～2.1cm，小肝癌大小0.7～3.0 cm。

肝硬化结节77枚（29例）的CEUS增强时相和灌注模式：①22例共64枚结节，占83.1%（64/77），表现为动脉相无增强，门脉相和延迟相呈等增强。结节内部及周边回声与肝实质同步灌注（封三图1）。②3例共7枚结节，占10.0%（7/77），表现为动脉相无增强，门脉相低增强，延迟相等增强。从无灌注到少量缓慢灌注。③2例共3枚结节，占3.9%（3/77），表现为三个血管相均呈无增强，自始至终无灌注。④1例共2枚结节，占2.6%（2/77），表现为动脉相晚期部分增强，门脉相低增强，延迟相等/低增强，开始无增强，然后缓慢灌注至与肝实质同步增强。⑤1例共1枚结节，占1.3%（1/77），表现为动脉相、门脉相高增强，延迟相等增强，始于快速增强，缓慢减弱灌注，到延迟期稍高于周围的肝实质。endprint

小肝癌124枚（91例）的CEUS增强时相和灌注模式：①动脉相均呈高增强，延迟相均呈低增强，而门脉相呈等增强（10枚）、低增强（85枚）（封三图2）；②灌注模式：起初结节周边、内部高增强，然后快速/逐渐表现为低增强。

本研究中，肝硬化结节组有3枚结节（2例）动脉相增强（包括动脉期晚期部分增强），占3.9%（3/77）；小肝癌组动脉相高增强100.0%（124/124），两组比较，发现有无动脉相高增强之间差异有统计学意义（P=0.000）。肝硬化结节3枚（2例），动脉相表现为高增强，始增时间分别为12 s、15 s、16 s，124枚（91例）小肝癌动脉相始增时间为8～19 s，比较发现动脉相始增时间无统计学差异（P>0.05）。

对120例患者中的201枚结节常规超声诊断：其中102个良性病灶（其中良性61个，恶性41个），99个恶性病灶（其中良性16个，恶性83个）。UE诊断：其中73个病灶为1～2分（其中良性59个，恶性14个），128个病灶为3～5分（其中良性17个，恶性111个）。CEUS诊断：其中81个1～2分（其中良性76个，恶性5个），120个3分（均恶性）。常规超声诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性66.9%、特异性79.2%、准确性71.6%，UE诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性89.5%、特异性76.6%、准确性84.5%，CEUS诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性96.7%、特异性98.7%、准确性97.5%，三者之间差异均具有统计学意义（P < 0.05）。CEUS检查特异性均明显高于UE及常规超声，差异有统计学意义（χ2=17.35、12.96，P=0.000、0.000）；CEUS检查敏感性均明显高于弹性成像及常规超声，差异有统计学意义（χ2=4.04、35.18，P=0.044、0.000）；UE明显高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=18.55，P=0.000）；CEUS检查准确性均明显高于UE及常规超声，差异有统计学意义（χ2=20.62、51.57，P=0.000、0.000）；UE明显高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=9.83，P=0.001）。见表1。

CEUS分级2级即诊断不确定的病灶有12个，通过UE检查判定为良性的有7个，恶性的有5个，诊断正确的病灶有9个，占75.0%。

表1 常规超声、弹性成像、超声造影对小肝癌的定性比较（%）

3 讨论

小肝癌结节、肝硬化结节常规超声2DE：均可表现高回声、低回声病灶，二者鉴别困难[3]。小肝癌的标准是：单个癌结节最大直径不超过3 cm，多个癌结节数目不超过两个，其最大直径总和应<3 cm。小肝癌的生长特点：浸润性和膨胀性，如以浸润性占优势，边界不规则；如以膨胀性占优势，边界清晰、有包膜。70%～90%的小肝癌有包膜，给常规超声诊断带来困难[4]。本研究中常规超声漏诊、误诊原因分析，多因严重肝硬化时，小肝癌和硬化结节混合而误诊，还会因为癌结节小且与肝脏呈等回声而漏诊，因肝癌结节位于膈顶部、尾状叶、肝右叶下角等部位而漏诊的也有少数。

近年来，CEUS作为一项新技术，广泛应用于临床。国内外学者陆续有报道[5]，CEUS为小肝癌与肝硬化提供了诊断与鉴别诊断的依据。在我国肝癌占恶性肿瘤死亡率的第三位，每年死于原发性肝癌的人数占世界肝癌死亡人数的45%，高发年龄40～50岁，其起病隐匿（40%诊断时没有症状）[6]。肝硬化是诱发肝细胞癌的重要原因，肝癌患者约90%合并肝硬化，且原发性肝癌术后5年生存率不足5%，因此尽早发现肝癌是提高临床疗效的关键[7]。

病理变化是影像学改变的基础。小肝癌和肝硬化的病理：①肝脏的供血是由75%门脉和25%肝动脉双重供血的，而小肝癌主要由新生动脉血管供血，且多伴有动-静脉瘘。②肝硬化：肝细胞变性坏死、肝纤维组织增生、结节状肝细胞再生等三种改变交错反复，肝小叶支架被破坏，血液循环途径被改建，肝细胞再生，不沿支架排列，形成不规则的再生结节；肝汇管区、包膜下广泛纤维组织增生，包绕再生结节，重新分割残存的肝小叶，改建成假小叶，肝变形、变硬。肝硬化增生结节是分化良好的肝实质区域的反应性增生，结节内无肿瘤新生血管出现，有/无门静脉供血、有动脉供血，与周围组织的血流动力学无明显差异。病理表现不同，CEUS增强时相与灌注模式不同[8]。

本研究中发现CEUS肝癌的灌注模式表现为快进快出。而本研究中肝硬化结节的CEUS后表现呈多样化，归纳总结为5种灌注方式，有报道为4种模式[9]，小肝癌与肝硬化结节的动脉相灌注模式差异化显著。本组124枚（91例）小肝癌结节动脉相均呈高增强表现，而77枚（29例）肝硬化结节仅3枚（2例）动脉相表现为高增强，符合肝癌主要由肝动脉供血的病理基础。据报道[10]，对肝内良性病灶50例行CEUS，结果表明仅1例动脉相高增强。综上，CEUS动脉相的灌注模式对鉴别结节性质具有重要价值。

另有报道[11]，CEUS对肝癌的发现早于MRI。本研究中有MRI阴性，由超声首先发现且经CEUS检查动脉相高增强病例2例，其中1例经术中超声并造影，另外1例经超声引导下穿刺，经手术病理证实均为肝癌（2例均高分化）。MRI是诊断肝硬化和肝癌最有效的方法[12]。MRI优点是高对比分辨率、高特异性和高敏感性，没有放射损害，可以多层、多方位扫描。据此，也说明了CEUS在肝硬化结节与肝癌的鉴别诊断中具有重要价值。

UE在肝肿瘤诊断方面，前期的研究结果[13]表明：UE的准确性优于常规超声（二维、彩色多普勒、频谱多普勒）。诊断标准方面，UE采用定性的分类评分法，该评分法无法适用于一些特殊情况，例如病灶本身较软、结节有液化坏死等，可导致病灶相对硬度的下降，造成诊断准确性的降低[14]。本研究表明，UE可明确病变数目，还可以发现不典型病变范围。另外，文献报道[15]，由于CEUS为动态观察，要求观察者能够在时间和空间上获得一个病灶血流灌注情况的整体印象，而这个过程与观察者自身的经验、水平等因素密切相关，而UE图像的判断对观察者的要求则较少，因此CEUS在可重复性方面不如UE。UE受观察者主观因素的影响相对较小。endprint

综上，本研究结果显示，CEUS对于肝脏良恶性结节诊断的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。尤其当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，诊断的准确率达98%。CEUS鉴别肝脏良恶性结节的价值较UE更高。但是，当某些病灶的CEUS表现不典型时，即CEUS分级为2级时，此时参照UE结果对病灶良恶性进行判定，则诊断正确率占75%，说明UE结果对于鉴别CEUS无法明确诊断的2级病灶具有一定的参考价值和补充作用。CEUS提供早发现、早诊疗肝癌的可靠依据，随访肝脏局灶的良恶性意义大，尤其在小肝癌与肝硬化的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。而常规超声、CEUS、UE三者结合可降低对小肝癌的漏诊及误诊率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

综上，本研究结果显示，CEUS对于肝脏良恶性结节诊断的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。尤其当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，诊断的准确率达98%。CEUS鉴别肝脏良恶性结节的价值较UE更高。但是，当某些病灶的CEUS表现不典型时，即CEUS分级为2级时，此时参照UE结果对病灶良恶性进行判定，则诊断正确率占75%，说明UE结果对于鉴别CEUS无法明确诊断的2级病灶具有一定的参考价值和补充作用。CEUS提供早发现、早诊疗肝癌的可靠依据，随访肝脏局灶的良恶性意义大，尤其在小肝癌与肝硬化的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。而常规超声、CEUS、UE三者结合可降低对小肝癌的漏诊及误诊率。

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综上，本研究结果显示，CEUS对于肝脏良恶性结节诊断的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。尤其当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，诊断的准确率达98%。CEUS鉴别肝脏良恶性结节的价值较UE更高。但是，当某些病灶的CEUS表现不典型时，即CEUS分级为2级时，此时参照UE结果对病灶良恶性进行判定，则诊断正确率占75%，说明UE结果对于鉴别CEUS无法明确诊断的2级病灶具有一定的参考价值和补充作用。CEUS提供早发现、早诊疗肝癌的可靠依据，随访肝脏局灶的良恶性意义大，尤其在小肝癌与肝硬化的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。而常规超声、CEUS、UE三者结合可降低对小肝癌的漏诊及误诊率。

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