关于医师执业责任保险的调查报告

牛晗蕊 天津保监局

关于医师执业责任保险的调查报告

牛晗蕊 天津保监局

医师执业责任保险，是指在保险期限或追溯期及承保范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故，或因医疗差错造成医疗事故，保险人按保险合同约定承担依法应由被保险人承担的经济赔偿责任的保险。

一、医师执业责任风险及医师执业责任保险

（一）医师执业责任及其风险

从广义来讲，医师执业责任包括医师的民事责任、刑事责任和行政责任。从狭义来讲，医师执业责任专指医师的专家责任，属于民事责任。所谓的专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员，因其服务的疏忽或过失致人损害而应当承担的民事责任。医师对患者或第三人所承担的民事责任，称为专家责任。医师的高度注意义务构成了专家责任的基础。这一点与一般的民事责任不同。

风险是一种不确定现象，是由于不确定性因素而导致的相关主体利益损失的可能性。不确定性是此类事物的基本特征之一，既不能完全避免，也不能被精确预测。医师所实施的医疗行为作为医疗主客体的相互作用过程，包含一系列不确定性因素，带有一定的风险性。医师的诊疗技术水平在不断发展的同时，蕴含着高度的执业责任风险，即称为医师执业责任风险。

（二）医师执业责任保险及其功能

只要有风险存在，就有发生损失的可能。医师执业责任风险是产生医师执业责任保险的现实基础。医师执业责任保险属于专家责任保险的一种。专家责任保险，指以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为致第三人损害，以其应当承担的赔偿责任为标的的责任保险。

医师执业责任保险这一特殊的专家责任保险，其作用表现在：

一是有利于促进医疗机构提高诊疗水平。保险公司承保医师执业责任保险后，当执业医师由于工作上的疏忽或者过失造成他人的人身伤亡或者财产损害时，保险人应当承担合同规定范围内的赔偿责任。因此，为降低风险，减少赔付，保险机构在处理理赔时会请专家对医疗事故发生的原因进行分析，提出改进意见，从而促进医院提高管理水平和医疗质量。

二是有利于缓解日趋紧张的医患关系。医师执业责任保险打破了以往医患纠纷的处理模式。保险机构的介入，有利于分离医患双方，其中立地位也有利于纠纷的迅速解决。此外，也有利于保护医方的权利与声誉，降低纠纷处置成本。

三是有利于保护患方的利益，使其获得物质补偿和精神支持。医师执业责任保险有助于解决责任方无赔偿能力或赔偿能力不足的问题，使受害人的利益得到及时维护，体现着保险对社会各个层次利益的照顾。

（三）医师执业责任保险与医疗责任保险的关系

目前，我国大部分省市推行的医疗责任保险将被保险人规定为医疗机构，从性质上讲是属于医疗机构责任保险，或者是医疗机构责任保险和医师执业责任保险的混合体，并非国际上通常所指的医师执业责任保险。这两个概念的关键区别在于被保险人不同。以华泰的两款产品——医疗机构医疗职业责任保险产品和口腔医师执业责任保险为例，前者是以医疗机构作为具体的被保险人，后者是以独立拥有执业资格的医师作为被保险人。

二、有关国家或地区开展医师执业责任保险的情况

国际上，医师执业责任保险根据投保模式的不同可以分为自保型、行业组织投保型和综合型。比较有代表意义的是美国、日本和中国台湾地区。

（一）强制自保型

这种类型的代表国家是美国。在美国，医师大部分是自由职业者，必须购买医师执业责任险，否则，医疗机构可以以此为由拒绝聘用医生。此外，医师还会被医院学会要求在购买保险后，再缴纳一定的费用以应对赔偿金额超过保险公司赔偿最高限额的情形。美国医师每年大约将其工资收入的8%用于购买医师执业责任保险。在风险更高的外科，这一比例则更高。

（二）行业组织投保型

这种类型的代表国家是日本。日本法律并不强制医师参加执业责任保险。医师购买医师责任保险通过两种途径。

第一种途径是医师参加行业自治组织“日本医师会”，会员需缴纳一定的会费，由该组织从会费中拿出一部分作为保险费用，并以团体名义与保险公司签订保险合同。以下两类医师一旦成为会员就自动变为被保险人：第一类是医疗机构的管理医师。最初，只有这些医师才有资格参加此类保险，保费依附于其会员资格。第二类是选择购买保险的雇佣医师。

第二种途径是通过除该自治组织外的其他医学学术机构购买商业医师执业责任保险。这类保险采取变动的保险缴费制度，保险费率随赔付率变化而变化。

（三）综合型医院责任保险

采用这种类型保险的是我国台湾地区。台湾自上世纪后半叶开始试办医师责任保险。目前，台湾的保险公司多采用源自1989年“中国产物保险公司”推出的“医院综合责任保险”。其特点在于，以一张保单承保整个医疗机构的医师及其助理医护人员的过失行为所应承担的赔偿责任，并扩大到包括医疗机构的公共意外责任，即通过一张保单承保了医疗机构责任和医师执业责任。

三、我国医师执业责任保险发展的现状

近年来，我国医疗责任保险发展较快。截至201 3年10月，全国该险种实现保费1 4．12亿元，同比增速高达114．52%。从天津地区看，同期实现保费0．5 5亿元，同比增速高于全国平均水平31．11个百分点，达到145．63%。与之相对应的却是，医师执业责任保险产品少，规模小，承担社会保障能力有限。具体表现在两个方面：

一方面，医师执业责任保险产品少、种类单一。从全国范围看，仅有民安、华泰、大地三家公司开发了三款产品，如民安“内镜医师执业责任保险”、华泰“口腔医师执业责任保险”、大地“医师执业责任保险及附加险”。每家公司仅有一种类型的产品供消费者选择，较为单一。

另一方面，医师执业责任保险规模小、保障不足。从全国范围来看，仅华泰一家公司开展过相关业务。自200 8年产品报备、200 9年开展业务以来，截至2012年年底，共实现原保险保费收入约48万元，提供风险保障4300万元，医师执业责任保障能力有限。

我国医疗责任保险发展较快，而医师执业责任保险发展相对缓慢，这与现行医疗体制有着密切的关系。我国的医师就职于各级各类医疗机构，是一种单位人，与美国医师自由职业者性质的社会人不同，因此我国的医师对就医者实施的医疗行为首先是一种职务行为，其次才是靠其专业技能提供服务获取报酬的专家执业行为。

以北京为例，北京地区执业医师责任保险的发展在国内较为领先，业务由北京市卫生局、下属代理公司、经纪公司共同推动，但投保人多集中于私立牙科医院医生，而私立医院目前在国内占比依然很低。

四、有关建议

（一）完善法律制度

随着医疗体制改革，原有医疗机构对医师的从业限制可能被打破，类似美国，医生将拥有独立从业资格，可以在不同的机构从事执业行为。因此，一要推动地方性法规或相关主管部门规章、实施办法出台，强制推行执业医师责任保险；二要由医疗卫生管理部门牵头，督促执业医师责任保险的落实，并与医师执业资格证相挂钩。

（二）提供财税优惠政策

一是税收政策上应给予支持。可以考虑将保费支出在税前列支或部分抵扣个人所得税，以促进执业医师责任保险的发展。二是政府根据财政收支情况，给予一定比例的保费补贴。

（三）加大产品创新力度

各公司通过对市场的调查，开发更贴近医师需求的产品，也可以通过附加险的形式实现产品细化，从而适合市场需求。