管理式医疗对我国医疗保险管理的几点启示

张瑞宏，何 梅，王艳君，张文英 ，曹银芝

（1.昆明医科大学 人文学院，云南 昆明 650500；2.云南省医疗保险基金管理中心，云南 昆明 650200）

当前，我国的医疗卫生改革进入一个崭新的阶段，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的决议，明确提出建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。实现13亿人口有医疗保障，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题是一项十分复杂而艰巨的任务。中国现阶段有限的筹资水平与医疗资源短缺将面临因人口老龄化、疾病谱转变、医疗技术进步和人均收入提高所造成的日益增长的医疗服务需求的严峻挑战。因此，探索和寻求合理控制医疗费用增长的策略和相关管理技术依然是全球性难题。美国创建的管理式医疗（Managed Care）代表了当今世界较为成熟的医疗保健模式，适当地借鉴这些方法，对于改进我们的医疗保险工作将有诸多启示。

一、管理式医疗的特点

管理式医疗起源于20世纪的前期，其前身是预付制医疗服务。管理式医疗是把医疗服务所需要的资金与医疗服务的提供相结合的一种运行系统，这种系统的医疗服务对象是加入该系统的成员。通过与经挑选的医疗服务提供者（医院、医生）达成协议，制定改善医疗服务质量与严格的医药审核计划，向加入系统的参保者提供预防疾病和治疗疾病等一系列的医疗保健服务，其核心是通过医疗资源的合理使用来控制医疗费用。[1]由于美国推行的是以市场经济为主导的医疗保险体制，这种竞争机制促成了美国医疗服务的高水平、高成本及医疗费用的高增长。在过去几十年中，为遏制美国医疗费持续快速增长的趋势，管理式医疗发挥了重要的作用。

管理式医疗的管理理念是对传统医疗保险的挑战。20世纪70~80年代，美国医疗保险费用持续直线增长，传统的医疗保险采取向投保人（雇主、雇员）提高医疗保险保费等手段，但未能有效地控制医疗费用日益上涨。正是由于高企的医疗费用影响到企业的盈利能力，甚至影响到企业生存的残酷现实，推动了许多企业将医疗保险计划转向管理式医疗的健康维护组织，管理式医疗采取的管理技巧成为降低医疗服务成本的重要手段。

管理式医疗的实质是保险组织与医疗服务提供者在共享利益、共担风险的机制下，通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式，共同参与医疗服务的管理，从而实现医疗服务的成本一效果最佳化。尽管其运作模式多种多样，但通常具有以下共同特征：第一，基于成本-效益的原则选择签约医生或医院，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务；第二，通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率；第三，通过经济激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本；第四，通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用。[2]

二、管理式医疗费用控制的机制

影响医疗费增长的因素很多，具体包括：医疗技术的发展、药品治疗技术的进步及药品价格的上涨、人口老龄化、健康长寿的预期及医疗需求的提高、环境污染及疾病谱的变化、医务人员采取更为保守的医疗行为以免遭受法律诉讼、与医疗监督及行业规范有关的管理成本提高、医疗服务的低效率及医务人员的收入、政府对公共卫生的投入减少、医疗保险的道德风险等，这些因素不同程度地促成医疗费的上涨，其中支付方式的影响颇为重要。

传统健康保险主要是以医疗费用补偿为基础的。在管理式医疗出现之前，美国人很大程度上依靠传统补偿型保险(Traditional Indemnity Insurance)来为其支付医疗服务费用。传统健康保险对于医疗服务提供者的选择没有限制，通常是以服务付费方式支付给医疗服务提供者，而且一般都按实际提供的医疗服务项目支付被保险人的医疗费账单，缺乏利用经济手段控制医疗费用的机制。医疗保险机构对医疗服务质量与合理性无法有效干预，这种情况下，消费者几乎不关心或根本没意识到医疗服务的成本，也没有主动审核医疗服务的成本效益及医疗质量的动机。特别是传统健康保险将医疗费用和资金导向治疗疾病，而对疾病预防和健康保健有所忽略，故医疗保险方案很少为被保险人健康检查或其他预防性服务付费，这种重视疾病治疗而忽视预防和保健的倾向，一定程度上助长了医疗费用的增加，也更强化了对临床医疗手段的依赖。

与传统健康保险在运作和目标上有本质差别的管理式医疗则由保险人直接参与医疗服务体系的管理，强调医疗服务提供者（医院、医生）必须经过遴选，建立医疗服务提供者之间的竞争机制。签订服务合同，医疗服务费用是以签约的方式，按双方事先协商的标准支付给医疗服务提供者，使得医疗服务提供系统与资金供给系统相互有了较为密切的结合，管理式医疗机构把医疗服务的提供与其所需资金的提供结合起来，因此更加关注医疗服务质量与合理性，通过建立经济上的奖励为主要措施的机制对费用进行有效的控制。[3]

管理式医疗在运行过程中取得了很多成功经验，包括探索出医疗与预防相结合的健康保险模式和途径，加强预防与保健，甄别早期患者，早期诊断、早期治疗，从而达到提高疾病的防治效果；提倡推行医疗与保险一体化的模式，医、保不分家，共同为患者提供服务，风险共担，利益共享，既减少了风险的发生，又控制了医疗费用的不合理增长，虽然也存在一些缺陷和不足，但总体上基本实现了医、患、保三方共赢。

三、管理式医疗对我国医疗保险制度改革的借鉴

管理式医疗经历了几十年的发展与实践，证明了在控制医疗保险费用增长方面，把医疗保险资金与医疗服务管理相结合既是理论的创新，对卫生保健领域的实践也具有重要的价值。管理式医疗现已成为美国医疗保险的主流模式。美国的社会医疗保险项目包括老人医疗福利计划、穷人医疗福利计划、军人医疗福利计划、政府职员医疗福利计划、企业雇员医疗福利计划等，都采用管理式医疗的模式运行。当前我国医疗卫生体制改革和基本医疗保障体系建设亟待制度创新，基于国情和制度的差异，我们不可能也无需完全照搬管理式医疗的模式，但是管理式医疗的经营理念和管理技术不仅适用于商业健康保险管理，也适用于社会医疗保险管理，具有科学性和可操作性。尤其是前述管理式医疗创造的管理方法对于有效地控制疾病风险、道德风险和医疗费用风险具有重要的应用价值，值得我们学习和借鉴。

（一）探索和寻求合理控制医疗费用增长的策略和相关管理技术

我国将实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民同时普遍建立比较健全的医疗保障体系。实现13亿人口有医疗保障，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题是一项十分复杂而艰巨的任务。目前我国的社会医疗保险还处于低水平、广覆盖的阶段，有限的筹资水平与医疗资源短缺将面临因人口老龄化、疾病谱转变、医疗技术进步和人均收入提高所造成的日益增长的医疗服务需求的严峻挑战。探索建立医疗保障制度新的管理模式和体系，使其与我国社会经济发展相适应，通过医疗资源的合理使用来控制医疗费用是必由之路，有效借鉴以管理式医疗为代表的当今世界较为成熟的医疗保健模式，如其对医生和医疗机构的管理措施和费用支付方式。对于改进我们的医疗保险工作极为有益。

（二）提高对医疗保险经营管理专业性、技术性要求的认识

管理式医疗与传统健康保险的根本区别在于医疗服务的契约和网络，即管理式医疗与医疗服务提供者签订服务合同，拥有自己的医疗网络；而传统健康保险则没有自己的签约医生和医疗服务网络。管理式医疗通过这种方式，将财务、保险、服务提供与给付等功能有机融合，从而可节省医疗成本、提高服务效率，并通过对服务利用的管理和临床治疗的监督，使医疗服务成本-效益比更加趋于合理。医疗保险已逐步与医疗卫生服务融为一体，使得医疗保险经营管理日趋复杂，医疗保险也将成为一种专业性、技术性极强的独立的保险险种；医疗保险的信息系统和计算机系统必须是专门开发的并且和医疗服务提供者的管理系统深度融合；医疗保险机构的从业人员，除了精通保险、金融、财务、计算机高级专门人才外，还需要有临床医学、预防医学、康复治疗、卫生统计和医药管理方面的专家，对人力资源的专业能力和综合素质会有更高的要求。正是由于医疗保险自身的专业性和复杂性，我国医疗保险行业需要以专业技术体系为支撑，才能适应其不断发展的要求。

（三）政府促进相关利益主体以恰当方式合作

在医疗保险改革过程中，政府应负起相应责任，给予相关政策支持，并积极与其他利益主体合作，发挥其主导作用。可以逐步探索经营性保险公司兴办医疗机构、医疗机构入股保险公司、在公立医院改革进程中引入医疗保险管理部门的诉求，探索各级各类医疗机构改制重组的可行性和有效途径，为我国实施和发展类似管理式医疗保险提供政策上的支持。创新医疗卫生服务机构与医疗保险公司合作的政策和制度，鼓励医院参与保险合约竞标、实施定额支付方法及更合理完善的药品报销目录系统，将医疗卫生基金的管理和理赔外包给商业保险公司，同时加强监管，引导医疗机构和群众，更注重疾病的预防保健和健康教育，控制不合理医疗费用，为广大人民群众提供优质、高效、便捷、可及的医疗卫生服务。

（四）充分吸纳管理式医疗的合理因素，规范医、患、保三方行为

首先，规范医疗服务提供者的行为。长期以来我国医疗机构存在“以药养医、以患养医”的现象，医疗市场信息的非对称性又使得医疗机构存在着诱导需求，现行的第三方付费制度使得被保险人不关心医疗服务成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。管理式医疗制定医疗服务行为规范，建立和维持与参保客户和医务人员之间的良好合作关系，明确合作各方的责任和义务；临床治疗中加强病例管理，确保疾病治疗各个环节之间的紧密衔接；明确经营方针和策略，在医疗质量和客户服务等方面提升自身的竞争优势；建立医疗服务绩效评估体系如工作效率、病人满意度、医疗质量等；制定公正、合理、受医生欢迎的经济激励机制等策略，能够降低来自医疗机构的风险。

其次，规范被保险人的行为，降低来自被保险人的风险。由于保险市场信息不对称会导致逆向选择和道德风险，被保险人带病投保、隐瞒既往病史、过度消费心理以及串通医疗机构伪造修改病历、出具虚假诊断证明等各种行为，使得保险人很难进行保费精算和损失估计，直接导致了经营风险加大。管理式医疗使被保险人参与某些管理性事务，如提倡健康的生活方式、疾病早期筛选以及转诊审批、就诊咨询等管理，与参保人或消费者的合作关系得到进一步的发展。

第三，规范保险人的行为，降低来自保险方的风险。由于目前我国医疗保险市场普遍存在缺乏风险管理经验，专业医疗技术人才匮乏、精算技术落后、核保理赔力量薄弱等现象，使医疗保险方不论从定价、核保、管理等方面都只能按照一般寿险的原则去处理，从而导致了医疗保险的经营风险高于一般人寿保险。研究借鉴管理式医疗对保险基金的经营策略，从参保人员的视角重新评估自身的服务质量，注重在项目管理、客户管理等方面提升自身的核心竞争力，可以弥补我国风险管理经验缺乏等方面的缺陷，从而降低了来自保险方的风险。

（注：本文系2010年度云南省教育厅科学研究基金立项项目，项目编号：No.2010Y197）

[1]胡爱平.我国医疗保险制度医疗费用风险分担探讨[J].上海保险2001，（5）：7-8.

[2]王明叶.探索质量改善与成本控制相结合的管理之路一管理式医疗的启示[M].建立覆盖城乡的社会保障体系（下册）2007，14-16.

[3]胡爱平，陈志兴.医疗服务供方分担医疗费用风险的探讨[J].中国医院管理 2001，（l）：23-24.