腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的疗效

周 诚

（新疆生产建设兵团第十师北屯医院普外科，新疆 北屯 836000）

腹腔镜手术是一门新发展起来的微创手术方法，具有创伤小、恢复快的优势，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着术者越来越娴熟的操作，以及新的医疗器械不断出现，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）自问世以来，已成为治疗胆囊慢性、良性疾病的金标准，而在老年患者急性胆囊炎的处理上，是采用开腹手术（open cholecystectomy，OC）治疗还是 LC 治疗，目前仍有分歧［1］。 2008年1月至2012年12月，新疆生产建设兵团第十师北屯医院对72例急性胆囊炎的老年患者施行LC治疗，均取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院治疗的急性胆囊炎患者72例，男25例，女47例，年龄60～75岁，平均69.6岁。均无上腹部手术史。临床主要表现:急性右上腹痛或剑突下痛，向肩背部放射，并伴有不同程度的发热、恶心及呕吐。辅助检查:血常规示白细胞升高或中性粒细胞升高；B超检查示:急性结石性胆囊炎60例，急性非结石性胆囊炎12例。伴有慢性阻塞性肺疾病 8例（11.11%），2型糖尿病 10例（13.88%），冠心病 15例（20.83%），高血压病 33例（45.83%），伴有2种以上疾病者32例（44.44%），

1.2 手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，头高脚低10°～15°，左倾 5°～15°，术中监测心电图、血氧饱和度。手术采用3孔或4孔法进行。对腹腔进行探查后，了解操作难易程度，再决定术式。常规消毒脐部，提皮钳提起脐周皮肤，刺入气腹针，连接气腹管，注入CO2气体建立气腹，内压保持在2.0 kPa。在脐部行1个切口，置入10 mm的穿刺器，插入镜头；在剑突部置入10 mm的穿刺器，左右肋缘下各置入5 mm的穿刺器，分别置入分离钳和单凝钩，在腹腔镜直视下行腹腔探查。在紧靠胆囊的部位，对胆囊、胃部、结肠以及十二指肠等有粘连的部位行钝性分离处理，给予胆囊三角解剖，以其颈部为起点，将胆囊三角区域的胆囊颈部后外侧的浆膜用电钩分离，再分离颈部前方的浆膜，抓钳提起胆囊，使用分离钳及吸引器逐步地向其内侧游离处理胆囊管，辨清解剖关系后，使用钛夹将胆囊管切断，将胆囊从肝床分离，如遇出血用电凝止血。彻底止血后，探查胆总管。若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压，顺行或顺逆结合切除胆囊。取出胆囊装入标本袋，再递大钢牙钳夹住标本袋口，将标本取出腹腔。检查腹腔有无出血，冲洗腹腔。对感染、术中显示不清的患者，LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。术后严密观察病情，使用抗生素预防感染，术后1～3 d拔除引流管。

2 结果

72例患者中，66例LC成功，手术成功率为91.67%；6例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹行胆囊切除术，中转手术率为8.33%。术后住院时间（6.02±3.11）d，均痊愈出院。 无皮下气肿、气体栓塞、腹内空腔或实质性脏器损伤、腹膜后大血管损伤、肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿等并发症发生。

3 讨论

LC作为一种新型的现代高科技与传统外科技术结合的手术治疗方法，能以最小的创伤完成传统的外科手术，比较传统的开腹胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、术中出血少、对腹腔及肠道和其他脏器的干扰小、腹腔粘连少、住院时间短及手术后恢复快等的特点，已在临床广泛开展。而急性胆囊炎由于胆囊周围黏连、组织充血水肿和三角区的解剖困难，在开展LC早期曾被视为绝对禁忌证。随着医疗技术的不断提升，对于行LC，急性胆囊炎的相关禁忌也转为了适应证。近年来国内应用LC成功治疗老年患者急性胆囊炎的报道也逐步增多，LC在临床上较开腹胆囊切除术具有更大的优势［1］。本研究中72例老年患者66例LC成功，仅6例（因Calot三角炎症黏连严重）中转开腹行胆囊切除术，中转手术率为8.33%，无严重并发症发生。

急性胆囊炎的老年患者具有临床表现轻微、进展神速，且合并有其他器官疾病的特点，这些因素对预后有很大的影响，病死率可高达10%～30%［2］。而老年患者急性胆囊炎LC的适应证与一般LC患者的适应证及禁忌证相同，重要的是手术时机的选择及合理的围术期处理，是提高急性胆囊炎老年患者LC治疗的安全性、成功性及降低并发症的关键。

老年急性胆囊炎LC手术的时机:1）完善术前常规检查，详细了解老年患者既往病史，对重要脏器进行全面的评估。2）急性胆囊炎刚发作时胆囊和附近组织水肿、充血明显，容易分离、解剖，也容易弄清楚胆总管、肝总管及胆囊管三者的相互联系［3－4］，应争取在发病48～72 h内施行LC，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症的发生率，缩短术后住院时间；但发作超过72 h后，胆囊附近的组织出现粘连，胆囊管的暴露也比较困难，在一定程度上增加了手术治疗的难度。3）将合并内科疾病的治疗控制在适当的范围。

老年急性胆囊炎LC手术操作中的注意事项:老年患者麻醉、气腹和手术时间均不宜过长，尽量缩短手术时间，加强心电监护；建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在 1.33～1.60 kPa；气腹穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内CO2气体；麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［5］。适时主动中转开腹是保证LC安全的重要措施。

综上所述，只要加强老年患者围术期的监护和原发疾病的治疗，把握好手术时机，并能熟练地掌握LC操作技巧以及注意事项，采用LC治疗老年急性胆囊炎可为是一种安全、有效的治疗方法。

［1］王雨,戴睿武,阎勇,等.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的选择策略:附149例报道［J］.中国普外基础与临床杂志,2009,16（7）:563－565.

［2］任德斌,赵国强,冯莲英.高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性探讨［J］.医学理论与实践,2001,14（2）:108－110.

［3］杨洪政，郑华容.腹腔镜下手术治疗急性胆囊炎的临床疗效评价［J］.亚太传统医药，2010，6（4）:77－78.

［4］苏生蔼.腹腔镜下急性胆囊炎切除术综合疗效研究［J］.中国当代医药,2012,19（5）:29－30.

［5］朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理:附386例报告［J］.中国内镜杂志,2003,9（3）:39－40.