腹腔镜下胆囊管汇入部微切开联合胆道镜取石30例报告

李小勇，刘广成，刘 晓

（茂名市中医院普外科，广东 茂名， 525000）

胆总管结石是临床常见的疾病之一，在我国具有较高的发病率。开腹胆总管切开取石术及T管引流术是治疗该病的传统外科方法，随着腹腔镜技术的不断发展，1987年临床首次应用腹腔镜进行胆囊切除术，至此该术式以其微创、安全等优点在临床治疗胆囊疾病中得到广泛的应用，并一举成为胆道外科治疗胆囊结石的金标准［1］。近年来，腹腔镜下胆囊管汇入部微切开联合胆道镜取石的应用受到普遍重视，茂名市中医院普外科采用腹腔镜下胆囊管汇入部微切开联合胆道镜取石治疗胆总管结石，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至 2013年1月在本院诊治的胆总管结石患者30例。纳入标准:B超提示具有明确的胆囊结石，B超、CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查提示胆总管扩张，胆总管结石形成，结石直径小于6 mm，结石少于5枚。排除标准:排除伴有心、脑、肾等其他系统严重疾病者，1周内患有急性胆囊炎或者胆管炎急性发作者、近期行上腹部手术者。30例患者，男16例，女14例；年龄31～63（52.83±3.24）岁；胆总管内径 7～14（10.83±2.21）mm；胆总管结石直径 2～8（4.43±1.27）mm；天冬氨酸转氨酶(AST)40～109（72.81±2.25）U·L－1；总胆红素(TBIL)37～98（63.81±2.23）μmol·L－1；18 例伴胆囊结石，15例胆囊管内径大于3 mm。

1.2 治疗方法

所有患者均行全身麻醉，气管插管，保持头高脚低、右侧抬高30°体位；常规消毒、铺巾，在腹腔镜下采用超声刀将胆囊周围粘连组织仔细分离，充分暴露胆囊三角，认真解剖胆囊三角并夹闭胆囊动脉，游离胆囊管，充分解剖胆囊管，清楚显露胆总管入口；纵行切开胆囊管汇入胆总管处的前内侧壁，长度至胆总管前2～3 mm，或者无Heister瓣干扰处为最佳位置，自拟汇入部切开处胆囊管缝合牵引2针并经肋弓下或者剑突下牵引出，将肋弓下trocar深入腹腔靠近胆囊管切开处，进行胆道探查碎石、取石，取石后采用4-0可吸收缝线将汇入部切开处进行一期缝合，恢复胆囊管的原有解剖结构；常规检查有无胆汁渗出、漏出；之后按照常规行腹腔镜胆囊切除术，必要时于胆囊管残端放置腹腔引流。所有患者出院均随访1年，观察患者的一般情况、饮食；有无发热、黄疸、腹痛、胆道感染，了解有无结石复发及胆道狭窄发生情况。

2 结果

30例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%。手术时间为 45～123（82.65±3.63）min；术后住院 2～5（2.75±1.12）d；2例因胆囊管残端处理效果不佳留置腹腔引流，均于术后2 d拔出引流管；均无严重并发症发生。30例患者均得到随访，随访率为100%，随访时间为 10～12（12.32±2.52）个月，患者一般情况、饮食状况良好，未见发热、黄疸、腹痛、胆道感染等并发症，术后 3、6个月均常规行B超、CT检查，未见结石复发及胆道狭窄等情况。

3 讨论

胆囊结石患者常常合并有胆总管结石，该类患者单纯行腹腔镜胆囊切除术已不能满足临床需要。传统的开腹手术首先切除胆囊，同时切开胆总管进行取石，并置入T管进行引流，该术式具有安全、可靠、效果确切的优点，但创伤较大，也易于发生水电解质紊乱、肠粘连、切口裂开等并发症的风险，患者往往住院时间长，痛苦大，并发症发生率高。而腹腔镜下胆总管切开探查取石加T管引流术创伤小，较传统开腹手术应用价值大，但腹腔镜下缝合胆管操作较为困难，T管需留置30～40 d，患者住院时间相对较长，仍无法避免胆汁流、水电解质紊乱及胆漏的发生，且费用昂贵［2-3］。基于以上术式的临床特点，本研究采用腹腔镜下胆囊管汇入部微切开联合胆道镜取石治疗胆总管结石，结果显示30例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%；由于本科具有娴熟的腹腔镜操作技术和扎实的外科基础，手术时间控制在 45～123（82.65±3.63）min；该术式创伤小，患者恢复快，术后住院 2～5（2.75±1.12）d，大大缩短了患者的住院时间。另外，该术式具有较高的安全性，术中未见严重并发症的发生。通过10～12个月的随访，所有患者身体逐步得到恢复，一般情况、饮食状况良好，未见发热、黄疸、腹痛、胆道感染等并发症，未见结石复发及胆道狭窄等情况。

虽然该术式具有诸多优点，要想提高其手术成功率并取得理想的疗效，严格掌握适应证非常必要。术前笔者一般根据MRCP或术中探查情况进行综合判断，对于经胆囊管取石困难而经微切开后较易完成者首先采用此术式，对于术中经胆囊管进入胆道镜探查困难且具有明确的胆总管结石者宜选择应用［4］。而对于胆囊管汇合部解剖不清或异常者、胆囊管位于胆总管后壁或者左侧低位汇入者、结石较大存在微切开取出困难者及无法确认胆道远端是否通畅者一般不采用此术式。同时需要注意，由于部分患者炎症增厚、管腔狭窄，经胆囊管进镜较为困难，此时应采用球囊扩张技术，但对于胆囊管纤细、脆弱者应避免胆囊管撕裂的风险，采用汇入部微切开方法更为合适；胆囊管汇入部缝合后要求无张力施夹，避免远期结扎夹游走；对于胆囊管残端处理不满意者应果断留置腹腔引流管进行引流，防治胆漏的发生。

总之，腹腔镜下胆囊管汇入部微切开联合胆道镜取石治疗胆总管结石既有效地避免了开腹手术带来的创伤大，又最大限度地避免了胆道切开和留置T管，具有微创、安全、患者恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗胆总管结石的一种较好的术式，临床医师在严格掌握适应证的情况下可积极选择应用。

［1］刘志勇，曾林，蒋建荣，等.腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术的临床应用［J］.现代医药 卫生，2013，29（15）:2291－2292.

［2］张剑，洪丽华.腹腔镜下纤维胆道镜经胆囊管行胆总管取石 50 例体会［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23（11）:941－942.

［3］李延辉.腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石82例临床分析［J］.中国临床新医学，2013，6（7）:667－669.

［4］韩威，张忠涛，李建设，等.胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2011，11（11）:970－972.