小隐静脉栓塞在腓肠神经营养血管逆行皮瓣应用

宋开芳，李青松，陈艺新，秦杰，田霓，杨颇

(贵阳市第四人民医院显微创伤骨科，贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550002)

小隐静脉栓塞在腓肠神经营养血管逆行皮瓣应用

宋开芳，李青松，陈艺新，秦杰，田霓，杨颇

(贵阳市第四人民医院显微创伤骨科，贵阳骨科医院，贵州 贵阳 550002)

目的探讨小隐静脉栓塞在腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床疗效。方法本组87 例施行腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复，A组30 例在蒂部远端栓塞小隐静脉，B组57 例未栓塞小隐静脉，测量统计两组病例术后皮瓣坏死面积占皮瓣总面积的百分比。结果小隐静脉栓塞病例皮瓣坏死面积为1.1%，小隐静脉未栓塞病例皮瓣坏死面积为15%，两组皮瓣坏死面积比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论小隐静脉栓塞方法减少了皮瓣的逆行血流灌注和坏死的并发症，显著提高腓肠神经营养血管逆行皮瓣的成活率。

皮瓣；小隐静脉；栓塞

近20年来腓肠神经营养血管皮瓣在修复小腿远端以及足、踝部创面已被广泛应用，但皮瓣逆行转移时蒂部小隐静脉的逆行血流灌注，是该皮瓣发生淤血、肿胀甚至坏死的主要原因[1，2]。贵阳市第四人民医院在动物实验取得经验基础上[3]，应用于临床腓肠神经营养血管逆行皮瓣病例，即在远端栓塞小隐静脉，阻断小隐静脉对皮瓣的逆行血流灌注，减少皮瓣淤血、肿胀甚至坏死的并发症，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年2月至2012年1月共应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复胫前区、踝周及足部皮肤软组织缺损87 例，其中30 例在蒂部远端栓塞小隐静脉(A组)，57 例未栓塞小隐静脉(B组)，其中男性65 例，女性22 例；年龄7～74 岁，平均年龄37.7 岁。缺损原因：开放性骨折并软组织缺损46 例，软组织感染缺损23 例，其他原因18 例。皮肤软组织缺损面积4 cm×3 cm～17 cm×8.6 cm，皮瓣最小面积5 cm×4 cm～17.5 cm×9.5 cm。

1.2 手术方法 术前用Doplle血流探测仪在外踝上约5～7 cm探测标记腓动脉终末穿支位置并确立为皮瓣蒂部旋转点，以外踝内缘与跟腱中点至腘窝下缘中点连线为皮瓣及其蒂部轴线，测量旋转点至软组织缺损近侧边缘距离，以此距离在旋转点上方确定皮瓣蒂部长度，在蒂部上方设计皮瓣，皮瓣比创面放大约15%～20%，皮瓣上界一般不超过腓骨头平面，两侧不超过小腿周径的1/2。切取皮瓣后在外踝上方2 cm处向远侧方向穿刺小隐静脉，回抽见血即快速注入α-氰基丙稀酸正丁酯0.2 mL栓塞小隐静脉。

2 结 果

A组30 例术后皮瓣无明显淤血、青紫肿胀，24 例皮瓣完全成活，皮瓣远端部分坏死6 例，皮瓣坏死面积占皮瓣总面积的1.1%。B组57 例中25 例术后皮瓣出现明显淤血、青紫肿胀，皮瓣完全成活42 例，皮瓣部分坏死15 例，皮瓣坏死面积占皮瓣总面积的15%。统计分析两组皮瓣坏死面积百分比，经t检验，P<0.01，两组皮瓣坏死面积百分比比较差异具有统计学意义。

3 讨 论

3.1 腓肠神经营养血管逆行皮瓣保留小隐静脉的作用及危害 由于腓肠神经营养血管皮瓣可靠、方便、对皮瓣供区损伤小等优点，已成为临床修复小腿胫前区、足部、踝周皮肤软组织缺损优先选择的皮瓣，该皮瓣及其筋膜蒂部腓肠神经与小隐静脉伴行密切，皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网相互攀绕，发支与皮神经干内血管网及浅静脉壁上血管网联系，并发支营养附近皮肤，交通吻合十分丰富[4]。因此，在腓肠神经营养血管皮瓣及其蒂部保留小隐静脉就增加了皮瓣的血液循环，但逆行皮瓣包含的小隐静脉近端流出道已切断结扎，由于静脉瓣的作用静脉血不能沿小隐静脉逆行向蒂部回流[5]，远端回流血液沿小隐静脉灌注于皮瓣内，蒂部回流不畅，使静脉血在皮瓣中积聚、淤血、肿胀，导致皮瓣坏死病例在临床不为少见，因此，在腓肠神经营养血管逆行皮瓣及其蒂部保留小隐静脉既有利于皮瓣血循作用又有逆向血流灌注的危害。所以减少小隐静脉的逆向血流灌注和增加静脉回流将可提高皮瓣成活率[6]。

3.2 小隐静脉栓塞操作注意事项及改进方向 小隐静脉与深静脉在踝上2～3 cm有恒定交通支[2]，静脉栓塞部位在蒂部远端浅-深静脉交通支之远侧，既可阻断远端血液经小隐静脉对皮瓣的逆向灌注，同时又保留小隐静脉在外踝上与深静脉的交通支，使皮瓣内的静脉血经交通支导人压力相对较低的深静脉，而不淤积于浅静脉干及皮瓣中，不影响小隐静脉向深静脉的回流，维持皮瓣内血液循环的平衡，减少皮瓣淤血坏死的发生[7]。在穿刺时，存在穿刺不准确，需反复穿刺，回抽后易发生针头堵塞，需更换针头重新穿刺的可能，但可经过熟练操作，准确穿刺，快速注入栓塞剂或可研究选用不易凝固、容易注射的栓塞剂避免此问题发生。

由于腓肠神经营养血管逆行皮瓣必须在近端切断腓肠神经，皮瓣失去感觉神经支配，在修复足跟、足底易磨损部位时，虽可经过适应性训练增强其耐磨性，但术后保护不当皮肤易发生破损、糜烂，形成溃疡经久不愈等。可考虑腓肠神经近端与受区感觉神经吻合，能够恢复皮瓣感觉，减少皮肤损害发生。

[1]庄蕾.远端蒂腓肠神经-小隐静脉筋膜皮瓣研究进展[J].上海交通大学学报(医学版)，2008，128(2)：216-218.

[2]王华柱，赵建勇，刘志波，等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进[J].中华显微外科杂志，2005，28(1)：70-71.

[3]宋开芳，陈艺新，李青松，等.小隐静脉栓塞对腓肠神经营养血管逆行皮瓣的实验研究[J].实用骨科杂志，2010，16(6)：426-428.

[4]Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi s，etal.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein andsural nerve：anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，1999，103(1)：104-120.

[5]张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干在远端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：8-9.

[6]倪东亮，曹杨，陈中.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流的解剖与临床对比研究[J].中华显微外科杂志，2007，30(1)：55-57.

[7]张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：103-106.

1008-5572(2014)05-0470-02

R622+.1

：B

2013-11-13

宋开芳(1956- )，男，主任医师，贵阳市第四人民医院显微创伤骨科，550002。