机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并气胸18例

任庆伟，解思滨

(1中国石化集团胜利石油管理局胜利医院，山东东营257055;2青岛市肿瘤医院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者本身肺功能差，合并气胸时，常导致严重的呼吸衰竭［1］。COPD合并气胸患者在给予积极充分的胸膜腔闭式引流及抗感染、吸氧等治疗后，如果仍存在致命性缺氧和严重的呼吸性酸中毒，可考虑行机械通气治疗［2］。2008年5月～2013年2月，我们对18例COPD合并气胸患者行机械通气治疗。现报告如下。

临床资料:COPD合并气胸患者18例，其中男11例、女7例，年龄(64±16)岁，COPD病程6～45 a。气胸均为单侧，左侧8例，右侧10例;压缩程度为30% ～95%。诱因:近期呼吸道感染10例，用力排便1例，剧烈咳嗽2例，深静脉穿刺并发气胸1例，无明显诱因4例。患者均在原有憋气情况下突然出现呼吸困难加重、烦燥不安、意识障碍、紫绀、心率加快;查体可见气管移位、气胸侧呼吸音降低及胸廓饱满;无创脉搏血氧饱和度明显下降，单纯吸氧不能缓解。5例通过试穿刺确诊，13例通过床旁胸片确诊;均符合COPD诊治指南诊断标准［3］。

治疗与转归:患者均在静脉抗感染、祛痰、平喘等常规治疗基础上给予胸腔闭式引流，采用大管径引流。治疗后17例破裂口逐渐愈合，病情好转，引流管在24 h内无气体溢出后拔管;1例因肺功能差并反复出现呼吸机相关性肺炎，最终死于呼吸循环衰竭。

讨论:①气胸的判断:COPD患者如出现下述情况应考虑有气胸的存在:COPD患者在病情稳定的情况下突然出现呼吸困难加重、胸痛、意识障碍、患侧呼吸动度降低、气管向健侧移位、呼吸音较前降低甚至消失，监测血氧饱和度持续下降，氧疗难以纠正。机械通气患者出现烦躁不安，人机不协调，调整呼吸机参数不能改善氧合;予压力控制/支持模式时，峰压忽高忽低，潮气量、每分钟通气量低于正常;予容量控制/压力支持模式时，潮气量忽高忽低，峰压与呼气末正压可反常升高，但平台压正常［4］。②气胸闭式引流管宜粗不宜细:根据流量与管腔内径的4次方呈正比的力学原理，引流管的粗细直接决定引流效果［5］。COPD患者由于肺组织弹性减弱，支气管壁长期充血、水肿等易出现张力性气胸［6］。在应用机械通气时胸腔积气较多，细管不易排净胸腔内积气，气胸后易出现胸腔积液，积液黏稠时易堵塞管道，造成治疗效果欠佳，机械通气时间延长甚至导致病情进行性加重。如气胸量少可在细管引流基础上加用负压，可提高治疗效果。③机械通气时呼吸机参数的调整:机械通气在危重症患者的抢救中发挥举足轻重的作用，但在治疗疾病的同时也出现一些并发症，气压伤(包括气胸)就是其中之一，未进行引流的气胸是机械通气的绝对禁忌证［7］。但引流后且仍有呼吸衰竭的患者则可实施机械通气，通常实施肺保护性通气策略，无论压力支持/控制通气，还是容量控制通气，因气胸患者有漏气情况，所以推荐容量支持通气，保证有效通气的前提下尽量降低气道峰压，除了采用药物减少气道阻力，尽可能用低呼气末正压(PEEP)值。最简单易行且行之有效的方法是减少潮气量，目前多数学者推荐的潮气量是6～8 mL/kg，增加呼吸频率以保证有效通气。最重要的是做好床旁监测，保证血氧饱和度90%以上、气道峰压尽量在30cmH2O以内［8］。

［1］中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(4):453-460.

［2］俞森洋.机械通气临床实践［M］.北京:人民军医出版社，2008:67-69，733-737.

［3］柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(1):1-12.

［4］宋应健，洪永青，王立新.三种胸腔闭式引流术治疗内科气胸的体会［J］.临床肺科杂志，2011(5):112-113.

［5］马攀峰.ICU中2706例患者机械通气总结［J］.中国实用医药，2007(09):72-73.

［6］吴兆音，孔灵菲.老年慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸78例临床分析［J］.中国医科大学学报，2006，35(4):437-438.

［7］邱洁，谢建.机械通气相关性肺损伤［J］.山东医药，2003，43(31):59-61.

［8］孙君红.急性呼吸衰竭无创正压机械通气的护理体会［J］.中华全科医学，2009，7(9):1010-1011.