显微血管外科技术在尿毒症患儿动静脉内瘘手术中的应用

张 愚，刘建威，马雪涛，韩志友，朱志强，郑 鑫

(1首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069;2北京中医药大学东直门医院)

血液透析和肾脏移植等新技术的应用使终末期肾病的治疗发生了根本性变化，绝大多数尿毒症患者可依赖血液透析维持生命。对血液透析患者来说，良好的血管通路是长期规律透析的基本条件;而对医生来说，建立一个稳定耐用的血管通路在手术技术上却非易事，对尿毒症患儿实施手术则更加困难。由于病例分散和年龄特殊性，报道大宗儿童血管通路手术经验的单位并不多。2006年12月～2012年1月，我们采用显微外科技术对尿毒症患儿行动静脉内瘘手术，取得较好效果。现报告如下。

临床资料:选择拟行动静脉内瘘手术的尿毒症患儿86例，其中男49例，女37例;年龄6～15岁，平均11.1岁;原发疾病为慢性肾小球肾炎59例、肾病综合症21例、尿路感染3例、其他3例;左侧动静脉内瘘62例、右侧动静脉内瘘24例。

方法:患儿均采用全身麻醉或局部浸润麻醉，手术步骤:①于前臂桡动脉与头静脉之间沿前臂长轴做一长约1.5cm手术切口，精细分离头静脉，紧贴静脉主干向下一直分离到手部的静脉分叉或游离静脉长度＞2cm。②游离一段1.5cm长的桡动脉。③动脉段与静脉游离段在未切断情况下拉近，以观察两者长度是否匹配、是否距离过远、有无血管扭曲呈角，并进行针对性处理。④于游离段远端将静脉主干结扎切断;显微冲洗针头插入静脉近心端并注入10～20 mL的肝素盐水溶液以观察静脉近心侧是否畅通。⑤于血管段的近、远端留置动脉阻断夹，利用显微外科手术刀于动脉前壁(贴近静脉侧)行动脉切开术;显微剪刀修剪完成动脉切口长约8 mm，切口近端和远端灌注肝素盐水溶液冲洗残血并抗凝。⑥于静脉断端后壁(贴近动脉侧)向近心方向做8～10 mm长的切口，切口两翼静脉壁展开呈铲状。⑦拉近静脉片与动脉开口显示无张力;采用8/0单股聚丙烯血管缝线，于动脉开口的两角开始，按照动静脉端侧吻合方式，行两点式连续缝合。⑧移除血管阻断夹，于瘘口部位可立即触及血管搏动和震颤;采用4/0可吸收缝线间断缝合关闭皮肤切口。所有患儿术后没有使用抗生素或抗凝治疗。术后早期记录手术并发症，随访观察内瘘的通畅性。

结果:86例尿毒症患儿手术过程中即刻通畅率100%。术后有5例出现吻合口血栓，于原切口上方重新进行修补手术，其余患儿的动静脉内瘘均可正常使用，术后成功率94.2%。术后患儿均未出现手掌的缺血坏死及肿胀等，无感染发生。随访4 a，动静脉内瘘使用2个月～4 a。

讨论:透析技术在成人领域已比较成熟，但尿毒症患儿透析起步较晚，尤其是血液透析技术［1，2］。美国肾脏病透析指南中推荐，体质量超过20 kg并且预期要进行1 a以上血液透析的患儿要以自体动静脉内瘘或人造血管内瘘作为血管通路［3］。国内一项研究显示，进行血液透析动静脉内瘘的尿毒症患儿尿素清除指数和尿素下降率明显优于临时静脉双腔管者［4］。因此，动静脉内瘘是长期血液透析患儿的首选方法。

近年来国内外研究报道，采用显微外科技术建立动静脉内瘘得到了不断完善，并取得了良好的效果［5，6］。有研究指出，在血管直径较小时采用显微外科技术吻合的效果明显优于常规吻合［5］。多项研究显示，采用显微外科缝合法行动静脉内瘘术具有手术操作简便、效果确切、并发症少、远期效果好等优点［7］，能显著提高血管条件较差患者的动静脉内瘘手术成功率。由于患者自身血管的利用率得到提高，人造血管的使用率随之下降，因此显微外科技术的应用既减少了患者的手术并发症的发生，又减轻了患者的经济负担。

本研究中术中即刻通畅率100%，术后成功率94.2%。近年国内有研究报道，前臂自体动静脉内瘘手术成功率为95%［8］，与本研究数据接近。本研究中，术后未有患儿发生窃血综合征。因为手术中均采用桡动脉—头静脉端侧吻合，可保持动脉的连续性，保证手部血液供应。标准的显微外科血管吻合时动脉切口多采用梭形切口，本研究采用沿动脉长轴线性切开，术后未观察到吻合口狭窄及血栓发生率的明显增加。头静脉切断后，肝素盐水冲洗近心端通畅，之后应用微型血管钳进行适当扩张;不仅可以扩大头静脉直径，减小吻合难度，同时有利于术后血管的扩张，但在操作时需避免造成血管内膜的损伤。手术切口多数选在头静脉分叉处，这样可以在分叉处切断头静脉形成鱼嘴状切口，降低吻合难度。为保证静脉主干血流量，可适当结扎静脉分支。充分游离静脉近心端，对于预防术后静脉扭曲成角至关重要;仔细剔除游离静脉表面的血管外膜，有利于减小血管周围的约束，强化(开放循环后)动脉血压对静脉的扩张效果。同时对于吻合口近端组织进行适当的分离，避免血管角度过大或压迫血管造成吻合口的狭窄血栓。

自体动静脉内瘘是目前进行血液透析最理想的长期血管通路，显微技术的应用大大提高了尿毒症患儿动静脉内瘘手术的成功率，且不良反应较少，值得临床推广应用。

［1］叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用［M］.上海:复旦大学出版社，2010:116.

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［3］Gilmore J.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations--2006 updates［J］.Nephrol Nurs J，2006，33(5):487-488.

［4］焦莉平，陈鹭，孙嫱，等.儿童维持性血液透析23例临床分析［J］.中国实用儿科杂志，2011，26(6):429-431.

［5］王喜敏，张莹，周冬平.显微技术用于动静脉内瘘术36例临床观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，11(7):1002.

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［7］李彬，杜向阳.动静脉内瘘术476例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，19(10):4683-4684.

［8］张矛，赵渝.建立动静脉内瘘458例分析［J］.重庆医科大学学报，2010，35(2):286-288.