医院常见分离细菌的临床分布及耐药性动态分析

华孙英，孙 杰，时建英，张亚明

(上海市嘉定区中心医院，上海201800)

由于临床抗菌药物的广泛使用和滥用，医院感染病原菌的耐药性越来越严重，甚至出现多重耐药，细菌的耐药机制也越来越复杂，给临床抗感染治疗带来极大困难。本研究监测2012年各季度上海动嘉定区中心医院住院和门、急诊患者感染常见细菌的种类、分布，并分析其耐药性。

1 材料与方法

1.1 材料 上海市嘉定区中心医院2012年1～12月住院和门、急诊患者的各类临床标本，包括血液、痰、中段尿、胸腹水、咽拭子、脓液、伤口分泌物、引流液、穿刺液等培养分离所得的病原菌。分离培养平皿均购自上海伊华生物科技有限公司。德国西门子Microscan Walkaway-9600全自动微生物鉴定药敏分析仪和配套鉴定试剂，阳性球菌鉴定和药敏板是PC20，阴性杆菌鉴定和药敏板是NC31。

1.2 方法

1.2.1 细菌分离鉴定 按照上海市临床检验质量控制中心文件《2012年上海市医疗机构临床实验室质量管理基本内容和要求》规定的操作程序执行。

1.2.2 体外药敏试验 采用微量稀释法(MIC法)，按照《全国临床检验操作规程》(第3版)及2010版CLSI进行。室内质控菌株由上海市临床检验质量控制中心提供:大肠埃希菌ATCC25922及35218，金黄色葡萄球菌ATCC29213，铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.3 数据分析 采用WHONET 5软件导出细菌耐药资料，数据统计分析采用SPSS12.0软件。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 临床分离的3 151株细菌中，常见革兰氏阴性杆菌共占检出病原菌的64.2%(2 023/3 151)，其中大肠埃希菌487株，占15.5%;肺炎克雷伯菌516株，占16.4%;2012年4个季度中大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌的临床分离率平均为31.8%，产ESBLs大肠埃希菌检出率为42.1%，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为23.8%。铜绿假单胞菌 537株(17.0%);鲍曼不动杆菌 483株(15.3%);其中临床分离的金黄色葡萄球菌223株(7.1%)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为40.4%(90/223)，多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌检出率为42.1%。

2.2 5种主要病原菌在临床科室分布情况 临床分离出病原菌居前8位的病区分别是ICU、老年病区、外科病区、神内病区、呼吸病区、心内病区、血液肿瘤病区、肾内消化病区，分别占检出病原菌的12.5%、14.4%、7.2%、6.0%、6.0%、5.8%、5.6%、4.8%。其中大肠埃希菌主要分布在外科病区(16.4%)，肾内、消化病区(12.3%)，老年病区(15.2%);肺炎克雷伯菌主要分布在 ICU(12.2%)，神内病区(11.2%)，心内病区(12.6%)，血液肿瘤病区(10.1%)，老年病区(18.0%);铜绿假单胞菌主要分布在ICU(16.4%)，外科病区(14.1%)，老年病区(34.5%);鲍曼不动杆菌主要分布在 ICU(36.0%)，老年病区(14.9%);金黄色葡萄球菌主要分布在ICU(23.8%)，血液肿瘤病区(11.2%)，老年病区(13.0%)。

2.3 5种主要病原菌标本种类分布情况 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌在痰液中的检出率分别是21.8%、71.0%、75.1%、66.3%、61.9%。大肠埃希菌在血液、痰、中段尿标本中的检出率分别是20.0%、21.8%、33.1%，其中在中段尿标本中分离率最高。

2.4 革兰阴性杆菌耐药性分析 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是革兰阴性杆菌中最为常见的临床致病菌，占本次研究分离菌的31.8%。碳青霉烯类是革兰阴性杆菌理想的抗菌药物，但鲍曼不动杆菌耐药率(57.8%)较高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星的耐药率较低，分别是5.9%和5.9%;对阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸耐药率也较低，分别是14.3%、14.5%和10.5%、10.5%;对复方新诺明的耐药率分别是63.0%、20.9%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素类耐药率随着一代、二代、三代、四代的递增而逐渐递减。铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素耐药率较低，分别是9.7%、11.4%，对环丙沙星、碳青霉烯类的耐药率＜25%;对复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦耐药率较高，分别是93.5%、96.8%，对阿莫西林、第一、二代头孢类耐药率均较高，达90%以上。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、阿米沙星、妥布霉素耐药率分别是 57.8%、47.6%、44.2%，对其他抗生素耐药率均＞60%。

2.5 223株金黄色葡萄球菌耐药性分析 β-内酰胺类的抗菌药物治疗金黄色葡萄菌感染大多无效;利福平、呋喃妥因、利奈唑胺对金黄色葡萄球菌有较好的抗菌作用，耐药率分别是2.9%、0.4%、0%。未检测到万古霉素耐药株。

3 讨论

革兰阴性杆菌是感染中最重要的病原菌，本研究从临床分离的3 151株细菌中统计发现，常见革兰阴性杆菌占64.2%(2 023/3 151)，前4位细菌依次为大肠埃希菌(487株)、肺炎克雷伯菌(516株)、铜绿假单胞菌(537株)、鲍曼不动杆菌(483株)，与国内文献报道相似［1］。其中临床分离的金黄色葡萄球菌223株，占7.1%(223/3 151)。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌在医院内分布比较广泛，是医院感染的主要细菌。从病原菌临床科室分布可见，老年病区病原菌检出率最高(14.4%)，其他依次为ICU、外科病区、神内病区、呼吸病区、心内病区、血液肿瘤病区、肾内消化病区。医院感染科应加强ICU，老年病区等科室的院内感染监督与检查，防止医院感染爆发。从病原菌标本种类来源可见，临床感染送检标本以呼吸道、泌尿道为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌在痰液中的检出率分别是21.8%、71.0%、75.1%、66.3%、61.9%，这可能与医院送检标本以痰标本为主有关。大肠埃希菌在血液、痰、中段尿标本中的检出率分别是20.0%、21.8%、33.1%，其中在中段尿标本中分离率最高，与有关文献报道相似［2，3］。大肠埃希菌是泌尿系统的主要致病菌，临床医生对泌尿系统感染患者应首先考虑大肠埃希菌。大肠埃希菌对常用的喹诺酮类、头孢类及氨曲南耐药性较高，对阿米卡星、亚胺培南均很敏感，耐药率均＜6.0%。革兰阴性菌产生耐药性的一个重要原因是其产生ESBLs，影响了抗菌素有效发挥作用，本院产ESBLs大肠埃希菌检出率为42.1%(205/487)，与国内有关文献报道相似［3］。

肺炎克雷伯菌是临床常见的条件致病菌，在正常人群中的带菌率约5%，但在住院患者中带菌率可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病患者和慢性阻塞性肺病患者并发肺部感染的潜在危险因素。可引起典型的原发性肺炎，还可引起肠道感染、泌尿系统感染、伤口感染及新生儿脑膜炎等，耐药性也较高。产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为23.8%，产ESBLs菌对所有青霉素类、头孢类及氨曲南耐药，但亚胺培南、阿米卡星、替卡西林/克拉维酸对其具有较强的抗菌活性。

铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境和健康人皮肤、呼吸道、消化道等部位，是年老体弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的病原菌之一，常导致严重感染，在我院2012年分离的菌株中比例最高达17.0%(537/3 151)。铜绿假单胞菌引起的肺部感染因病原菌很难消除，常导致感染反复发作，同时由于广谱抗菌药物的广泛应用与滥用，导致其耐药日趋严重，给临床治疗增加了困难，铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素耐药率较低，分别是 9.7%、11.4%，对环丙沙星的耐药率＜21%，对亚胺培南的耐药率有逐渐升高趋势，达24.6%。

数据显示，鲍曼不动杆菌主要分布在 ICU(36.0%)、老年病区(14.9%)，在痰液中的检出率是66.3%。鲍曼不动杆菌主要引起住院患者呼吸道感染，与国内文献报道一致［4］。鲍曼不动杆菌在ICU和呼吸道感染率最高的原因:临床对抢救患者常采用气管内插管或气管切开及机械通气改善患者的缺氧问题，但以上侵入性操作对呼吸道自身的保护屏障造成损伤，呼吸道感染成为常见的并发症。因此，医院感染管理科应重点关注ICU病区和接受侵入性操作的患者，预防鲍曼不动杆菌的感染。鲍曼不动杆菌能接受其他细菌的多重耐药基因［4，5］，致使其产生多重耐药。本研究数据显示，鲍曼不动杆菌对抗菌药物的总体耐药率明显高于其他常见革兰阴性杆菌。

金黄色葡萄球菌是医院常见革兰阳性感染球菌，可致人体所有组织和器官感染。数据显示，MRSA检出率为40.4%(90/223)，提示MRSA感染已比较普遍，MRSA感染具有多重耐药性，一直是临床抗感染治疗的难点。本研究结果显示，β-内酰胺类的抗菌药物治疗金黄色葡萄菌感染大多无效，而利福平、呋喃妥因、利奈唑胺对金黄色葡萄球菌有较好的抗菌作用，耐药率分别是 2.9%、0.4%、0，均 ＜3%。本研究未检测到万古霉素耐药株。但国外已相继报道对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，因此应密切监测万古霉素耐药株的出现。金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类药物的耐药机制主要包括产β-内酰胺类酶和青霉素结合蛋白的突变［6，7］。为降低金黄色葡萄球菌的耐药发生率，临床治疗应根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。

由于医院感染菌在各病区分布和细菌耐药性的不同，因此，检验科对病原菌谱及其耐药性作动态监测、并适时向临床作反馈和开展定期的医/技之间的细菌耐药性监测阶段回顾就变得十分必要，临床医生应根据检验科微生物室提供感染菌的耐药情况报告进行治疗时，需结合医院定期发布的感染病原菌耐药情况信息报告和细菌耐药机制，合理选择抗菌药物，减少耐药菌的产生，达到临床治疗的目的［8］。医院感染管理委员会与医院抗菌药物临床应用管理小组定期开会讨论细菌耐药监测与抗生素使用情况，并利用季度医师大会传达相关精神;医院感染管理科应根据病区感染菌分布特点，有针对性地采取监控措施，特别是要加强ICU和老年病区的监督管理，关键是建立切实有效的感染控制措施，包括环境监测、隔离患者、注意医护人员手卫生、无菌操作以及做好各种清洁消毒工作等，从而减少细菌感染的机会，有效预防医院感染的暴发。

［1］倪语星，糜琛蓉.细菌耐药现状与耐药细菌的预防控制策略［J］.中华检验医学杂志，2012，35(8):682-684.

［2］李耀军，白广红.肺炎克雷伯菌医院感染现状及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(1):154-155.

［3］范世珍，林松青，陈安彬.肺炎克雷伯菌感染的临床分析［J］.国际检验医学杂志，2012，33(13):1607-1608.

［4］习慧明，徐英春，朱德妹，等.2010中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12(2):98-104.

［5］李晓婕，黄绍华.临床常见细菌和ICU院内感染病原菌分布及耐药性的对比分析［J］.重庆医学，2011，40(1):59-61.

［6］陈映，乔岩，赵燕.医院感染细菌的临床分布及耐药性分析［J］.中华实验和临床感染病杂志，2013，7(1):91-95.

［7］赵虎，涂婉，方毅，等.抗菌药物对阴沟肠杆菌诱导型AmpC β-内酰胺酶向持续高产型转变的影响作用［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(2):221-223.

［8］林洪燕，周腾坚.临床常见革兰阴性杆菌的耐药性检测分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(9):1909-1911.