多排螺旋CT在周围型肝内胆管细胞癌诊断中的应用价值

戴 畅

(新疆农一师阿拉尔医院，新疆阿拉尔843300)

周围型肝内胆管细胞癌(PCC)是指发生在包括Ⅱ级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮的细胞癌，占肝原发恶性肿瘤的5%～30%，约占所有胆管细胞癌的10%［1］，根据其生长方式可分为肿块型、浸润狭窄型、管内生长型。PCC发病机制尚不十分清楚，但目前多数学者认为与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关，属于原发性肝癌。过去PCC发病率很低，但随着人们生活习惯的改变和检查手段的提高，诊出率有逐渐增高的趋势。早期诊断能给患者的治疗带来很大的帮助［2］，本研究对我院多排螺旋CT发现的41例PCC患者的影像资料进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择新疆农一师阿拉尔医院2009年10月～2013年10月诊治的PCC患者41例，术前均行多排螺旋CT检查，并经病理证实。其中男25例、女16例，年龄(57.3±7.1)岁，病程(9.2±2.1)个月。临床表现为右上腹胀痛不适18例，皮肤、巩膜黄染15例，乏力纳差、消瘦11例，畏寒发热7例;实验室检查癌胚抗原(CEA)阳性16例，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性9例，血清甲胎蛋白(AFP)升高5例;病理类型腺癌32例，鳞癌7例，腺鳞癌2例。

1.2 检查方法 患者分4次于扫描前2 h口服1 000～1 500 mL的水溶液，待胃肠充盈满意后，使用GE Light Speed 16层螺旋CT机先行全腹部平扫，常规5 mm层厚和层距;然后以3.5 mL/s的流率经肘正中静脉注射30～50 mL生理盐水、70～100 mL碘海醇(碘浓度为350 g/L)行常规三期增强扫描，扫描参数使用自动毫安秒，120～220 kV;扫描后均行多平面重建(MPR)，使用GEAW4.5图像后处理工作站，并以0.625 mm标准重建，观察病灶的大小形态和增强前后CT值的变化趋势，同时采用3D软件重建并观察血管与肿物位置关系。

2 结果

2.1 平扫表现 PCC肿块位于左肝27例、右肝14例，单发31 例、多发10 例，直径3.5 ～13.5(6.7±1.3)cm，呈类圆形形态32例、不规则分叶状形态9例;平扫均呈低密度，其中合并高密度结石8例，胆系轻、中度扩张6例，局限性肝包膜凹陷4例。

2.2 增强扫描表现 未见明显强化8例，轻度强化20例，中度强化9例，较明显强化4例;动脉期呈薄环状轻度强化15例，呈斑点斑片状轻中度强化8例，呈不规则细线状或筛孔状轻中度强化6例;延迟扫描病灶呈周边渐进性强化17例。

3 讨论

PCC患者临床表现无特异性，血清AFP检查一般为阴性［3］，发现时多数已处于晚期，多已发生转移，手术效果较差。因此，早期诊断尤为重要，而影像学检查在早期诊断中扮演了重要角色。本研究显示，41例患者中呈类圆形形态32例，呈不规则分叶状形态9例;平扫均呈低密度，其中合并高密度结石8例，胆系轻、中度扩张6例，局限性肝包膜凹陷4例。CT平扫时PCC的形态主要表现为大小不一的类圆形或不规则形低密度灶，边界一般模糊，病灶中心密度接近水样，这是由肿瘤分泌黏液或组织坏死所致［4］。肿瘤周围胆管扩张具有一定特征性，是PCC的重要伴随征象。肝内胆管扩张是肝内较大胆管因肿瘤发生侵蚀或阻塞而引起的，侵蚀或阻塞程度不同导致不同程度的扩张和胆汁淤积［5］。肝包膜皱缩凹陷也是一种肝胆管细胞癌的特征性表现。其产生是由于纤维细胞存在于肿瘤内，尤其在肿瘤坏死区其增生更加活跃;当肝包膜被肿瘤细胞侵犯后，纤维细胞的活跃增生导致纤维组织收缩和牵拉的不均匀性，从而产生肝包膜向内侧方凹陷。

多层螺旋CT可以对病变部位进行薄层扫描和多平面重建，可更加全面清晰地显示病灶，使PCC检出率、确诊率大大提高［6］。MPR技术可在冠状位、矢状位以及任意平面对病灶进行图像重建，这样病变的形态、大小以及与周围组织的关系更加清晰，更有利于发现较小的病变［7］。增强扫描时早期肿瘤中心可无强化、周边环行强化，周边发生强化是由于有一些血供在肿瘤周围比较丰富［8］，延时扫描病变强化较明显，分隔状强化为其特征性表现;肝萎缩主要是由于浸润性肿瘤沿着胆管生长，大量纤维组织在内部增生，牵拉肝叶致其萎缩。血管造影发现，PCC供血动脉出现不同程度的增粗现象，其相对肝细胞癌及血管瘤而出现“少血管”现象。本研究显示，未见明显强化8例，轻度强化20例，中度强化9例，较明显强化4例;动脉期呈薄环状轻度强化15例，呈斑点斑片状轻中度强化8例，呈不规则细线状或筛孔状轻中度强化6例;延迟扫描病灶呈周边渐进性强化17例。因此，PCC动态增强扫描最常见的增强模式是肝动脉期及门静脉期肿块边缘菲薄、轻度的不连续环形强化，密度低于周围肝组织，随时间延迟增强逐渐向中心区强化，形成特征性的“延期强化”。

PCC的鉴别诊断:①肝细胞癌:肝细胞癌患者大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高［9］;CT表现肝表面呈结节状向外突出，多无包膜回缩征，有明显占位效应，CT增强后动脉期强化明显，门脉期呈等或低密度，延迟期呈低密度，肝细胞癌增强呈“快进快出”的特点;与PCC增强方式为“慢进慢出”的特点不同，也没有延迟强化和强化方式从瘤周向中央扩张特点［10］。②肝脓肿:增强扫描时肝脓肿主要为环状强化，无明显分叶，环壁光整，中间可见强化分隔，胆管无扩张，周围见环状低密度水肿带，周围低密度水肿带延迟扫描出现强化，临床表现与PCC不同［11］。③海绵状血管瘤:血管瘤大多数无临床症状，一般于体检时发现，CT增强动脉早期边缘出现明显结节状强化，高于同层正常肝组织，后逐渐向中央扩展，最后填充整个病灶呈等密度，有时也出现中心低密度灶，代表疤痕组织，但较小;而PCC不同，其强化程度不及血管瘤，虽向中央扩展，但非等密度改变，且经常见范围较大的液化坏死区［12］。鉴别要点:PCC增强扫描呈早期边缘强化，不高于同层正常肝组织，且强化形态不定形。④转移瘤:转移瘤有原发病灶，常为多发，中心坏死呈“牛眼征”，呈环形强化，一般无胆管扩张，可与PCC鉴别［13］。

［1］谈明坤，陈孝平，涂永久.肝内胆管细胞癌组织中c-Ski的表达变化及意义［J］.山东医药，2013，53(3):86-88.

［2］何仲恒，杨莹.MSCT在肝内周围型胆管细胞癌诊断中的价值［J］.医学影像学杂志，2010，20(1):73-76.

［3］倪亚非.CT动态增强扫描对肝内胆管细胞癌的诊断价值［J］.中国现代医生，2010，48(21):83-84.

［4］周永红，王滨，乔慧洁，等.肝细胞癌和胆管细胞癌螺旋CT增强差异的分子生物学基础［J］.临床放射学杂志，2009，28(4):505-509.

［5］李云，付建斌，刘胜全.肝内胆管细胞癌的CT诊断［J］.实用医学影像学杂志，2006，7(5):289-291.

［6］张伟，王兰荣，薛鹏，等.多层螺旋CT对肝外胆管细胞癌的诊断价值［J］.中国实用医刊，2011，38(19):117-118.

［7］吴天，闫建华，徐占国，等.肝门胆管癌的动态增强 CT诊断［J］.实用放射学杂志，2007，23(11):1487-1489.

［8］彭晓容.动态增强CT和MRI在诊断肝周围性肿块型胆管细胞癌中的价值［J］.罕少疾病杂志，2012，19(5):17-20.

［9］刘军，黄凡衡，慕革非，等.周围型胆管细胞癌与肝细胞癌的临床及 MR 鉴别诊断［J］.山东医药，2009，49(7):13-15.

［10］张宝林，钱丽.肝内胆管细胞癌的CT诊断［J］.宁夏医学杂志，2007，29(11):1008-1009.

［11］朱光源.肝内胆管细胞癌的CT诊断价值［J］.现代医院，2012，12(1):56-57.

［12］郭琪，袁知东.肝内胆管细胞癌的MSCT诊断价值［J］.中国CT和 MRI杂志，2010，8(2):25-27.

［13］王发芬，马凯凯，周文达.肝内胆管细胞癌的多层螺旋CT诊断价值［J］.医学影像学杂志，2011，21(8):1201-1203.