早期切开扩大外侧入路内固定治疗跟骨骨折38例

陕西省神木县医院骨科（神木719300） 常培军 刘四雄 郭宏君 张志卿

跟骨骨折临床发生率高，非手术治疗难以达到理想的复位和有效的固定。大量的临床研究显示，切开复位内固定的优良率在75%以上，疗效明显优于非手术治疗［1］。跟骨骨折手术治疗术后并发症多，影响功能康复，手术时机及手术方式的选择较为重要。俞光荣等［2］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右，手术时机应在肿胀的高峰期前或后。笔者从2005年2月至2010年8月，采用早起切开扩大外侧入路内固定治疗跟骨骨折38例（45足）取得良好疗效，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组38例（45足），男31例，女7例，年龄18～61岁，平均年龄39岁；高处坠落伤28例，其它损伤10例，均为闭合骨折。受伤至手术时间为8h以内，术前常规行跟骨侧位与轴位X线片、CT检查。根据Sandes分型II型30足，III型8足，IV型7足。入院常规检查，无明显手术禁忌证，手术时间最早距受伤后2h，最迟在8h之内进行。

2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患肢上止血带，选择Seattle外侧延长入路作“L”形切口，切口纵轴位于外踝后缘与跟腱后1／3～1／2，切口横轴位于外踝尖与足底面1／3～1／2，在切口拐弯处，垂直切开皮肤至骨膜下，骨膜向上方掀起全层皮瓣，注意勿切断跟腓韧带使其保留在皮瓣内，保护腓骨长短肌腱鞘的完整和腓浅皮神经。向前切口需达到跟骰关节水平，向上皮瓣掀开后即可显露距骨下表面，在距骨体、颈钻入2枚2．0mm克氏针，也可以选择在骰骨、腓骨内钻入克氏针，用于牵拉皮瓣，在皮瓣剥离过程中助手均不使用拉钩，以减少对皮瓣的压迫而降低皮肤综合征的发生。将外侧骨皮质掀开，撬拨恢复Bohler角，探查后关节面保证间隙的恢复情况，将跟骨结节向下向内牵拉恢复其长度和宽度，在放置接骨板时需要注意“三级”固定：接骨板螺钉固定需要固定在跟骨前突、跟骨丘部和跟骨结节这三个部分，从而达到跟骨前、中、后三部分的稳定固定，以维持跟骨长、宽、高度及后关节面；跟骨前突螺钉固定方向向后上方，以拧入前关节面下方骨质最佳，跟骨丘部固定螺丝钉需向下10°左右的向心性倾斜固定入载距突骨块为佳。经X线透视，对位好，冲洗伤口，在外踝后侧放置引流条，加压包扎，功能位石膏固定踝关节，48h拔引流管，2～3周拆线。术前给予抗生素，术后常规抗炎、消肿治疗，抬高患肢，换药及拔出引流管后需要加压包扎至伤口干燥无渗液或水肿减轻。1周后行踝关节活动，术后8～10周开始负重锻炼。

3 结 果 手术均在8h之内进行，最短距伤后2h进行手术，随访6个月至2年。1例伤口有浅表感染，经换药治愈，其余伤口均为甲级愈合，骨折愈合时间6～12周，无骨折移位及内固定无效。根据Maryland score评价系统评价术后功能（优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：小于50分），45足手术中，优15例，良21例，可5例，优良率80%。

讨 论

目前切开复位钢板内固定已成为治疗跟骨关节内骨折常用和有效的方法［3］。本组病例我们选择了早期跟骨切开Seattle外侧延长入路作“L”形切口切开复位内固定术，术后切口愈合良好，优良率达80%。此切口被称为扩大的外侧入路，它可以形成一个血运较好的容易成活的皮瓣，该切口近端在跟腱和腓骨之间，远端在后足跖面和外侧面皮肤交界处，通过直接从跟骨上剥离皮瓣，在腓骨肌腱鞘下面解剖跟骨外侧壁，达到最大程度暴露跟骨和距下关节；它能使距下关节充分暴露关节面复位准确，最大限度恢复Bohler角和Gissane角，同时跟骨外侧壁平整利于钢板放置和螺丝钉的固定。在放置接骨板时我们兼顾了“三级”固定及跟骨顶部和跟骨角度的固定，从而使跟骨前、中、后三部分稳定。Bajammal等［4］研究后指出手术治疗和非手术治疗在功能恢复和疼痛方面二者没有明显区别，但是手术治疗在足部变性和远期因并发症行关节固定术的概率方面明显优于非手术者。因此我们认为对于SandersⅡ型以上跟骨骨折，应切开复位内固定较好，而对于粉碎性、关节面塌陷、外侧壁移位骨折，解剖钢板有较多的松质骨钉固定孔，可以对不同部位的骨折固定，目前已经成为手术切开复位后固定跟骨骨折的首选［5］。跟骨骨折术后远期合并症有足跟痛、腓骨长短肌腱走形处痛、距下关节痛及跟骰关节痛，而这些痛点大多存在于跟骨外侧［6］。因此手术中应较好地恢复跟骨顶部的高度及角度，并给予跟骨顶部坚强的固定，从而减少跟骨骨折后期的复位丢失和距骨下关节痛，并给予跟骨顶部坚强的固定，从而减少跟骨骨折后期的复位丢失和距下关节痛。据此我们在复位过程中尽量暴露距下关节最大限度恢复Bohler角；同时在跟骨丘部的螺钉尽量固定入载距突使跟骨顶部完整并形成一个坚强的固定。

对于跟骨骨折植骨与否应根据骨折及复位情况。魏利成等［7］报道，植骨组患者在术后24个月角度及高度的丢失并不明显，提示植骨组可能够使跟骨的高度和跟骨结节较好的维持在正常的运动范围。本组病例有Ⅲ型5足，Ⅳ型4足术中复位后骨质缺损较大，分别给予自体骨和同种异体骨植骨处理。本组病例，我们全部在受伤后8h内行急诊手术治疗，术后患者切口愈合良好，提示早期手术已经成为可能，同时缩短了住院天数、减少了住院费用、有利于术后伤肢的管理，符合骨折后的愈合过程，缩短骨折愈合的时间。本组病例有1例伤口浅表感染、考虑与手术操作有关，术后血肿形成，经换药后伤口愈合。在伤口水肿较轻，张力性水泡形成少，待皮肤褶皱试验阳性，即可行伤足的功能锻炼。

［1］ Rammelt S．ZwippH ．Calcanens fractures：facts controversies and re-cent developments［J］．Injury，2004，35：443．

［2］ 俞光荣，梅 炯，蔡宣松．重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］．中国矮型外科杂志，2007，7（8）：755．

［3］ 马守战，邵越峰，苏振炎．跟骨关节骨折内固定方法的选择与疗效［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，12（25）：1141．

［4］ Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，etal．Displaced intraartic-ular calacaneal fractures［J］．J Orthop Trauma，2005，19（5）：360．

［5］ 李 彪，张 磊，龚跃昆．切开复位内固定治疗跟骨粉碎性骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：838．

［6］ 黄海晶，王 捷，马建雄，等．跟骨三维有限元模型的建立与静态分析［J］．中华学科杂志，2010，30（3）：282-286．

［7］ 魏利成，余世明，刘丹平．解剖板内固定并植骨治疗跟骨骨折骨缺损的临床研究［J］．中国骨与损伤杂志，2010，25（10）：897-899．